Как известно, ферментемия имеет в первую очередь не цитолитический, а метаболический смысл, тем самым, обеспечивая организму большой диапазон компенсационно - приспособительных вариантов адаптации в разные периоды жизни человека, в состоянии здоровья и в периоды заболевания.

Изменение биохимических показателей крови у беременных – особая тема. Попытка описать некоторые механизмы физиологической адаптации при беременности была предпринята нами ранее [1].

Однако, индивидуальный подход к беременной женщине более эффективен в силу ряда причин:

1) каждый организм генетически неповторим и поддержание важнейших биохимических констант в нем качественно одинаково, но количественно (!) различно в допустимом интервале значений;

2) крайние значения исследуемых показателей часто пугают врачей из-за отсутствия представлений о реально допустимых величинах адаптационных колебаний;

3) статистические референтные значения не дают объяснения взаимосвязям показателей между собой, чем ставят врачей в тупик.

В данной работе мы предлагаем один из вариантов адаптационных биохимических сдвигов - в динамике НОРМАЛЬНОЙ (!) БЕРЕМЕННОСТИ.

Anаmnes morbi.

Первая беременность у Е.Н., возраст - 28 лет. Первичный диагноз «гепатоз» поставлен после проведенного планового биохимического исследования. Полученные результаты значительно превышали «норму» и дезориентировали врачей, так как отсутствовали какие – либо клинические изменения в характере протекающей беременности.

Представленная динамика охватывает интервал со второго по восьмой месяц беременности и послеродовый период.

Первый анализ, сделанный 9.09 - представлен только общим белком. Его уровень - 74 г/л – находится у нижней границы физиологического оптимума (75-85 г/л). Через месяц выявляется гипопротеинемия (65 г/л) с большим белковым дефицитом – особенно в конце 7 и начале 8 месяца – 50 и 46 г/л. Следует заметить, что гипопротеинемия часто наблюдается у беременных женщин, но бывает не такой «глубокой», как в нашем примере. Этому уровню белка физиологически соответствует уменьшение уровня мочевины в сыворотке крови до 2,8 ммоль/л (при эталонных 5,0 ммоль/л). Естественно, что при снижении содержания общего белка должен снижаться уровень основного продукта распада белка – мочевины.

Сохраняющаяся гипопротеинемия четвертого, пятого и шестого месяца беременности характеризуется синхронным снижением в эти же сроки содержания креатинина. Это объясняется просто: дефицит незаменимых аминокислот (аргинина и метионина) не позволяет организму синтезировать большее количество креатинина. При этом внимание врачей следует обратить не на поиск патологии почек при крайне - низких цифрах мочевины и креатинина, а на принципиально – разные концентрации этих двух субстратов в крови. Мочевина измеряется в млмоль /л, а креатинин – в мкмоль на литр. Разница в количествах объясняет разный функциональный смысл этих соединений: мочевина – продукт распада белков, а креатинин – регулятор биоэнергетики на выходе из митохондрий [2].

У беременной параллельно регистрируется тенденция к снижению (ниже эталонного 5,0 ммоль/л) уровня глюкозы. Снижение глюкозы заставляет организм женщины запустить КОМПЕНСАТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗА (ГНГ) – перекачку белков в глюкозу. Такая трансформация (белков в глюкозу) адаптационно необходима для сохранения в крови беременной постоянного уровня глюкозы - залога благоприятного питания плода. Повышение уровня глюкозы с 3,8 до 5,42 ммоль/л возможно благодаря интенсивным процессам ГНГ (АЛТ – 171 МЕ/л) и достаточном количестве общего белка в крови (81,6 г/л). Пик активности трансаминазы АЛТ (518, 502 и 316 МЕ/л) по времени предшествует началу глубокого (54, 50 и 45 г/л) снижения содержания белка в крови.

Врач, который увидел в компенсаторном повышении АЛТ признаки «гепатоза» не учел, что повышенная АЛТ – трансаминаза при беременности – в данном случае - индикатор старта активного глюконеогенеза. Активация глюконеогенеза опережает по времени развитие гипопротеинемии.

В литературе описан феномен обратимой гипергликемии беременных, который не является одним из симптомов сахарного диабета, также как и высокий уровень АЛТ в ДАННОМ СЛУЧАЕ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ.

Физиологически адекватная беременности гиперхолестеринемия не должна пугать врачей. Известно, что холестерол (=холестерин) является энергетически дорогим метаболитом. Для синтеза одной (!) молекулы холестерола – основного строительного материала клеточных стенок – требуется столько же энергии, сколько организм затрачивает на синтез 15 (!) молекул глюкозы.

Мощное «мембраностроительство» требует большого количества холестерола. А глюкоза понадобится чуть позже – для формирования рецепторного аппарата на мембранах клеток нервной и иммунной систем. Поэтому, только к 7-8 месяцу беременности, когда формирование плода принципиально завершилось, соотношение глюкозы и холестерина приблизится к заветной цифре «10» (5 ммоль/л +5 ммоль/л).

Состояние биохимических параметров наиболее критическое между 7 и 8 месяцами. Белок (46 г/л), мочевина (2,4 ммоль/л), креатинин (51 мкмоль/л), глюкоза (3,7 ммоль/л) - абсолютно минимальные после длительного периода гипер- (8,6-8,3-8,7-7,9 ммоль/л) холестеринемии и гипер-(171-282-518-316-150 МЕ/л) ферментемии по АЛТ и поддерживается компенсаторным механизмом «заимствования» аминокислот из тканей - см. максимальный уровень ГГТ 193 МЕ/л в конце 7-го месяца беременности.

В условиях белкового дефицита нормальный эритроцитарный пул (4,2 млн. в 1 мкл) является гарантией сохранной как кислород – транспортной, так и барьерно-антитоксической функции организма матери и плода. Это –благоприятный индикатор проходящих адаптивных процессов при беременности, несмотря на «пугающие» сдвиги в показателях общего белка, ГГТ и трансаминаз. В данном случае физиологический гомеостаз поддерживается за счет биохимического гомеокинеза.

В плановом порядке проведено кесарево сечение. После благополучного родоразрешения (здоровым ребенком) уровень общего белка у роженицы быстро приходит в норму - 74 г/л.

 

Выводы

1. Для полноценного биохимического анализа требуется определение основных четырнадцати (а не двух или пяти) биохимических показателей, которые сложно интерпретировать без учета существующих взаимосвязей между ними.

2. Анализируя уровень общего белка у беременных при наличии гипопротеинемии следует обратить внимание на синхронное снижение уровня мочевины и креатинина. Динамика изменений всех трех показателей должна иметь гармоничный однонаправленный характер.

3. Повышение уровня АЛТ - трансаминазы при гипопротеинемии свидетельствует о КОМПЕНСАТОРНОЙ АКТИВАЦИИ глюкоконеогенеза и перекачке белков (аланина) в углеводы (глюкозу).

3. Белковый дефицит в крови заставляет организм беременных запускать механизм «заимствования» аминокислот из тканей, об этом свидетельствует повышение уровня ГГТ (выше 20 МЕ/л). Следует заметить, что при беременности заимствование тканевых аминокислот - нежелательный адаптационный путь.

4. Холестерин и глюкоза при беременности – дефицитные субстраты. Идеальная сумма холестерина и глюкозы - 10 ммоль/л.

5. Соотношение трансаминаз при беременности имеет анаболический тип метаболизма (синтез превышает распад). Превышение АЛТ над АСТ является благоприятным признаком развивающейся беременности.

Литература.

1. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Правила чтения биохимического анализа. Изд. МИА. Москва 201

2. Рослый И.М., Шуляк Ю.А. Практическая биохимия. Изд. Боргес. Москва 2004.