В Международном информационном агентстве «Россия сегодня» прошел брифинг, посвященный проблеме вируса папилломы человека и ассоциированных с ним заболеваний. В брифинге приняли участие крупные медицинские специалисты, ученые, представители ВЦИОМ и Фонда борьбы с раком.
ВОЗ и ныне там?
«В эти дни на конференции Всемирной организации здравоохранения обсуждаются несколько топовых тем сегодняшнего мирового здравоохранения, — сказала Лейла Намазова-Баранова, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, Председатель Исполкома Союза педиатров России, Академик РАН, д.м.н., профессор. — Это борьба с ожирением. В связи с этим на заседаниях страны делятся опытом по наиболее эффективным технологиям или стратегиям, с помощью которых удается добиться каких-то результатов. Особенно остро стоит проблема ожирения у детей. Неплохих результатов по снижению у них излишнего веса связано, в том числе, с увеличением налогов на сахаросодержащие напитки, что позволило существенно снизить количество их потребления, и за счет этого, в том числе, значительно справиться с этой проблемой».
Также на сессии ВОЗ обсуждают вопросы, касающиеся диабета, туберкулеза и полиомиелита.
Но одно из центральных мест, по словам Л.С. Намазовой-Барановой, занимает борьба с раковыми болезнями. Сегодня о них знают все и, естественно, население разных стран интересует вопрос, как можно от них защититься, их предотвратить. В этом смысле показателен опыт Австралии. Эта страна первой начала внедрять некоторые вакцинальные программы, которые позволили, защитив в первую очередь подростков, существенно снизить заболеваемость предраковыми и раковыми болезнями. В первую очередь этот опыт касается вируса папилломы человека. Сегодня он является убедительным и очень востребованным для других стран.
Рак шейки матки: причина установлена
По словам Л.А. Ашрафяна, директора Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», академика РАН, д.м.н., профессора, «история такого рода заболевания наиболее ярко иллюстрирует, как за очень короткое время, поняв этиологию заболевания, можно выстроить абсолютно эффективную профилактику. Еще в 70-х годах прошлого века было четко установлено, что рак шейки матки в 97–98 процентах случаев связан с вирусом папилломы человека, а уже в 90-х годах ученые получили вакцину, которая может достаточно эффективно предупредить это заболевание».
Сегодня, по словам Льва Андреевича, ВПЧ-инфекция считается основной в этиологии рака шейки матки и целого ряда других тяжелых онкологических заболеваний — таких, как рак вульвы и влагалища, рак полового члена, анальный рак и рак ротовой полости. Когда у известного американского актера Майкла Дугласа был диагностирован этот вид рака, он открыто заявил о том, что это заболевание является следствием орально-генитальных контактов, во время которых он заразился ВПЧ. Это заявление стало мощным инструментом пропаганды здорового образа жизни. Ведь известно, что сексуальные контакты с одним здоровым половым партнером исключает возможность заражения ВПЧ.
«Там, где в системе медицины выстроена профилактика — там всегда есть эффект снижения заболевания и смертности, — подчеркнул академик Л.А. Ашрафян. — При этом онкология — та область медицины, где на протяжении многих десятилетий видно, как растет заболеваемость и, несмотря на огромные усилия и финансовые вложения, смертность. В онкологии есть три рычага, с помощью которых мы можем эффективно влиять на смертность. Это профилактика. Это ранняя диагностика. Это эффективное лечение. Так вот, эффективное лечение возможно лишь тогда, когда мы можем рано диагностировать онкологическое заболевание. К сожалению, в последние 100 лет мы развиваем лечение, что, как мы видим, не привело к существенному изменению показателей смертности. А вот другой мощный рычаг абсолютно не задействован в онкологии — это профилактика. При том что в случае рака шейки матки сегодня есть возможность эту ситуацию изменить в лучшую сторону».
За каждой цифрой — трагедия
В России от онкологических заболеваний погибает порядка 300 тысяч человек в год. Из них треть — это женщины. Из этой группы женщин погибает от онкологических заболеваний, которые непосредственно связаны с женской репродуктивной системой, около 30–35 тысяч женщин. Только от рака шейки матки погибает более 6 тысяч женщин в возрасте от 15 до 30 лет. «Это очень большая цифра, — считает Л.А. Ашрафян. — Это молодые женщины, находящиеся в детородном возрасте. Мы не должны закрывать на это глаза. Ведь они могли бы стать матерями. За каждым таким наблюдением скрывается трагедия. Трагедия в каждом доме, в каждой семье, где мы встречаемся со случаем заболеваемости рака шейки матки у молодых».
Лев Андреевич напомнил, что у молодых рак шейки матки протекает совершенно по-иному, чем у женщин в возрасте. Он очень быстро прогрессирует, поэтому зачастую нет возможности рано его диагностировать и вовремя начать лечение. 70% девочек и девушек в возрасте до 25 лет поступают на лечение с III–IV стадией заболевания, когда спасти жизнь, а уж тем более сохранить детородную функцию очень сложно. «Ситуация у нас далеко не самая лучшая, — подчеркнул академик Ашрафян. — Если мы сейчас не поднимем эти вопросы, не реализуем современные достижения в молекулярной биологии, вирусологии, медицине в нашу практическую жизнь, то будем и дальше терять молодых женщин. Эта тенденция будет год от года нарастать, усугубляться. Именно поэтому вопросы, связанные с профилактикой, сегодня особенно важны. Это приоритетная общегосударственная задача».
ВПЧ? Впервые слышим…
«К сожалению, наше население сегодня слабо информировано о ВПЧ, — считает Г.Н. Минкина, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ. — Многие даже не знают, что это за инфекция, как передается и чем грозит. Кто-то считает, что профилактировать ВПЧ инфекцию может безопасный секс. С одной стороны, это правильно, множество половых партнеров — это, конечно, фактор риска вирусной инфекции.
Но с другой стороны, многие родители девочек и сами женщины ошибочно представляют, что ВПЧ-инфекция является отражением исключительно неправильного сексуального поведения и промискуитета. Для инфицирования может быть достаточно и единственного полового партнера, если он заражен. В своё время в Великобритании в течение пяти лет наблюдали молодых женщин от 15 до 19 лет, которые только начали сексуальную активность и имели единственного полового партнера. Трехлетний кумулятивный риск инфицированности был равен 46%. То есть за три первых года сексуальной активности с единственным половым партнером была инфицирована почти половина женщин».
Важно понимать, что ВПЧ-инфекция может стать причиной многих заболеваний — как доброкачественных, так и онкопатологий, и, конечно, сейчас наиболее социально значим рак шейки матки. Для контроля за заболеваемостью существуют два метода — первичная профилактика, или вакцинация, и вторичная профилактика с помощью взятия анализов, мазков и т.д.
Вторичная профилактика существует уже более 60 лет. И в тех странах, которые сумели внедрить и поддерживать её в виде централизованной, качественно контролируемой скрининговой программой — заболеваемость ВПЧ-ассоциированным раком существенно снизилась. В США, Финляндии, других странах — на 70%.
Вакцинация от ВПЧ: доказана эффективность
В России, к сожалению, общегосударственной программы такого рода не существует. Скрининг носит так называемый оппортунистический характер. То есть женщина обращается для взятия мазка по собственной инициативе или получает его при обращении к гинекологу по другому вопросу. Результаты такого скрининга приходится признать неудовлетворительными. В целом в России мазками охвачены не более 30% женщин, да и то лишь в крупных городах, как правило, связанных с коммерческой медициной. Значительно меньше — в отдаленных регионах, на селе. У каждой третьей заболевшей женщины та или иная патология диагностируется в запущенной стадии. И в результате — печальная статистика.
Однако даже в странах с развитыми скрининговыми программами всё обстоит не так уж благополучно. «У скрининга немало проблем, — подчеркнула профессор Минкина. — Мы сталкиваемся с недостаточной информативностью скрининговых тестов, с недостаточным охватом целевой популяции. И, конечно, даже самый информативный и эффективный скрининг не может ликвидировать папилломовирусную инфекцию, которая является причиной многих видов рака. Кстати, для других ВПЧ-ассоциированных раков скрининговые программы не только в России, но и в мире вообще отсутствуют».
Наиболее эффективной стратегией борьбы с вирусной инфекцией является вакцинация, считает Галина Николаевна. Прошло уже 11 лет с момента регистрации в мире и в России первой вакцины против вируса папилломы человека. Сегодня вакцина зарегистрирована в 137 странах. В 70 странах — включена в национальные программы иммунизации населения. И в тех странах, которые первые внедрили программу массовой иммунизации, уже получены первые реальные результаты.
Действительно, наиболее впечатляют результаты в Австралии, а также позитивный опыт есть у Дании, в США, в других странах. Там у молодых женщин резко снизилась распространенность ВПЧ, а следом — заболеваемость генитальными папилломами. Это яркий ранний клинический пример эффективности вакцины. Снизилось также число предраковых изменений в мазках.
Говорить о снижении инвазивных раков несколько преждевременно, поскольку это отдаленный результат вакцинации, который ожидают через 15–20 лет после старта программы. Вакцинированные подростки должны дорасти до соответствующего возраста. «Однако совсем недавно, буквально месяц назад, в конце декабря, были опубликованы первые данные, первые результаты об эффективности вакцинации против ВПЧ в отношении инвазивных раков, — рассказала профессор Минкина. — Это данные из Финляндии, где очень хорошо документируются все предраковые и раковые заболевания, существует четкий государственный регистр. И вот за наблюдаемый период у юных женщин в вакцинированной когорте ВПЧ случаев инвазивных раков не наблюдалось, в то время как в невакцинированных популяциях зарегистрировано 10 таких случаев. Из них 8 — это рак шейки матки. Таким образом, вакцина доказала свою эффективность».
Вакцинация должна быть всеобщей
«Увы, в России общегосударственная программа вакцинации, как и скрининга, также отсутствует, и вакцинация проводится либо в рамках отдельных региональных программ, либо как индивидуальная коммерческая программа, — посетовала профессор Минкина. — Значимость вакцины против ВПЧ для здравоохранения трудно преувеличить. Она не только спасет многие жизни, но и упростит скрининг, сделает его с медицинской точки зрения и экономически более эффективным. Сегодня скрининговые технологии и вакцинация в разумном сочетании имеют огромный потенциал. Они способны полностью контролировать заболеваемость раком шейки матки и значительно контролировать заболеваемость другими ВПЧ-ассоциированными раками».
По словам Л.С. Намазовой-Барановой, низкая информированность населения о ВПЧ заметна и педиатрам. Существуют работы, в которых анализируется ожидание мам молодых девушек относительно того, что доктор должен начать с ними разговор о такой тонкой теме, как профилактика, связанная с папилломовирусной инфекцией раковых заболеваний. Они готовы услышать советы, но сами в силу различных особенностей менталитета не могут начать этот разговор.
«Это исследование говорит об ответственности врача, прежде всего педиатра, и я, как председатель Союза педиатров России, усматриваю здесь важную тему для себя и своих коллег — детских врачей, — сказала Лейна Сеймуровна. — Да, порой начать разговор с мамой или с самим подростком на эту тему непросто. Конечно, уровень знаний врачей разный. Некоторые врачи не готовы и сами проводить такие беседы. Мы постоянно боремся за уровень знаний наших педиатров, устраиваем различные мероприятия. К сожалению, действительно приходится сталкиваться и с тем, что есть категории докторов, попавших под влияние некоторых иммунологов, которые начинают отговаривать от вакцинации. Они приводят псевдонаучные доказательства, но когда начинаешь это всё подробно разбирать и объяснять, то понимаешь, что кроме наукообразных слов там ничего нет. Для обывателя, конечно, они выглядят страшно, и не думающие доктора также могут попадать под влияние таких аргументов о неполезности вакцинации. Поэтому очень важно объяснять и врачам, и родительскому сообществу, что правда, а что нет. Надо быть в курсе последних событий, читать книжки — как специальные, предназначенные для врачей, так популярные, для родителей. Уже в нынешнем году мы издали книгу «Вся правда о прививках» для родителей, а в прошедшем — «Простые ответы на непростые вопросы» для врачей, где очень доступным языком разбираются и развенчиваются наиболее популярные мифы. Все они доступны на сайте Союза педиатров России».
По словам академика Л.С. Намазовой-Барановой, есть еще интересная особенность нашей страны, которая частично объясняет низкий уровень знаний врачей других специальностей о вакцинации. Дело в том, что в сознании наших людей традиционно вакцинация была всегда связана с детьми. Даже словосочетания «календарь вакцинации» имеет прямую ассоциацию с детьми. Никто не знает о последних новостях, о том, что сегодня вакцинация должна быть всеобщей и проводиться в течение жизни. Нужно защищать не только детей, но пожилых людей после 60–65 лет.
Но даже люди молодого и среднего возраста подлежат защите от многих инфекций. Для того, чтобы облегчить свою жизнь и избавить себя от многих болезней, прививка, в том числе от ВПЧ, нужна женщинам молодого и среднего возраста. Но, поскольку традиционно вакцинацией занимаются педиатры, — для врачей других специальностей это нередко кажется чем-то далеким и непонятным. Это с трудом входит в практику гинекологов, врачей других специальностей.
«Есть и еще одна особенность менталитета нашего народа, — подметила Лейла Сеймуровна. — Мы проанализировали опыт работы Центра семейной вакцинации нашего учреждения, куда приходят и защищаются всей семьей. Неожиданно для себя мы увидели, что женщины достаточно легко находят деньги для вакцинации на себя, а на своих детей — не очень. Сегодня у нас существенно больше привито взрослых, чем подростков, что, конечно, не радует педиатров. Нам кажется, что родители должны в этом смысле проявлять более активную жизненную позицию».
В чём причина? Вероятно, родители не могут допустить, что их дети-подростки скоро начнут жить половой жизнью? «Вероятно, это так, — считает Л.С. Намазова-Баранова. — Когда начиналось внедрение вакцины по всему миру, я хорошо помню возражения со стороны наших коллег других конфессий. Представители мусульманских стран говорили: нам это вообще не нужно, мы не рассматриваем это внедрение в нашем национальном календаре, поскольку у нас каждая девочка имеет только одного мужа. Но прошло несколько лет, и, прочитав многие научные работы, они поняли, что заразиться можно и с первого раза. Обсудив и просмотрев свою статистику, многие такие страны тоже внедрили вакцинацию в свои календари. То есть тут вопрос не только в образе жизни и часто не в культуре поведения. Настоящую защиту может дать только прививка».
ВПЧ-диссиденты
Люди, которые распространяют заведомо ложные сведения о вакцинации против ВПЧ, по мнению собравшихся специалистов, не должны работать в медицинских учреждениях. Это люди безграмотные, наносящие огромный вред здоровью нации, поэтому вопрос о запрете работы с пациентами и, возможно, даже лишении их медицинского диплома необходимо решать на государственно-правовом уровне, подчеркнули участники брифинга. «Наверное, это будет меньшее зло, чем то, которое они причиняют, распространяя эти вот лживые утверждения о вреде прививки от ВПЧ», — сказала Л.С. Намазова-Баранова.
Немаловажным фактором, способствующим пропаганде вакцинации от ВПЧ-инфекции, является гарантия её безопасности. Надо сказать, среди аргументов против как раз чаще всего звучат некие сведения о тяжелых осложнениях в результате этой прививки — в том числе, среди девочек-воспитанниц некоторых российских детских домов. Насколько достоверны эти сведения?
Доказана ли безопасность?
«Достоверных сведений, указывающих на реальные осложнения после прививки, не существует, — подчеркнула профессор Минкина. — Для женщин в мире вакцинация разрешена в рамках программы 2006–2007 года, когда были зарегистрированы первые вакцины. А женщины, которые были вакцинированы еще в рамках клинических исследований в 2002 году, продолжают активно наблюдаться, особенно в странах северного региона Европы, в Скандинавских странах. Тщательно мониторируя вакцинированных женщин, а в настоящее время срок наблюдения уже превышает 10 лет, мы можем с уверенностью сказать: ни у кого из вакцинированных в подростковом возрасте заболеваний, ассоциированных с вакцинными типами, не наблюдалось и не было зарегистрировано. Вакцины демонстрируют свою отдаленную эффективность».
Вопрос безопасности вакцин также изучался самым тщательным образом. После выдачи разрешения на использование вакцины мониторирование безопасности продолжается. Проводится оно как компаниями-производителями вакцин, так и независимыми организациями. Это активное и пассивное наблюдение. Все эти данные потом анализируются и поступают в Глобальный Комитет безопасности вакцин. Там проходят регулярные заседания, анализ данных. «Последнее заседание Комитета было летом 2017-го года, — сказала Г.Н. Минкина. — По результатам был опубликован соответствующий документ, где рассказано, что очередной раз подтверждается высокая степень безопасности. Абсолютных противопоказаний для вакцинации нет».
«Эта публикация в очередной раз показала нам высокую степень корреляции между состоянием здоровья привитых и не привитых, — дополнила Л.С. Намазова-Баранова. — Среди многотысячной когорты непривитых молодых — возникают раки, среди привитых раков нет. Поэтому мы абсолютно уверены в высочайшей эффективности вакцины. Относительно безопасности — у нас также нет никаких фактов, говорящих об обратном. Конечно, как и при любой вакцинации, надо в этот момент быть соматически здоровым, и если никаких острых состояний у вас нет, — пожалуйста, вакцинируйся. Нет никаких дополнительных правил. Откуда-то некоторое время назад возникла информация, что, якобы, перед прививкой против папилломовирусной инфекции девочку должен осмотреть гинеколог. Абсолютный абсурд, никакого предварительного осмотра у гинеколога не нужно».
Хорошо, но дорого
Возникает закономерный вопрос: если вакцинирование действительно настолько эффективно и безопасно, то почему оно платно и не входит в национальный календарь прививок? Ведь многие семьи, особенно где растет несколько детей, просто не могут позволить себе роскоши выложить за вакцинацию нужную сумму? Сегодня одна такая прививка стоит около 10 тысяч рублей, и одного раза недостаточно, нужно минимум два для девочки-подростка и три-четыре — для взрослой женщины.
«Мы постоянно на эту тему говорим, ставим этот вопрос в Минздраве, — сказала Л.С. Намазова-Баранова. — Сегодня несколько регионов проводят эти программы, и там девочки вакцинируются бесплатно. Это есть в Ханты-Мансийском автономном округе, был такой опыт в Екатеринбурге, в Тверской области опыт и даже в Подмосковье. Там показано существенное снижение заболеваниями генитальными раками. В Москве эта прививка входит в региональный московский календарь, но, к сожалению, в силу низкой образованности родителей и очень высокого распространения мифов относительно этой прививки она не очень востребована. Очень маленький процент современных московских школьниц привит за счет денег Москвы, хотя деньги вроде бы выделили и вакцину закупили. Но вакцинального процесса не организовано, и это очень печально».
Среди поствакциональных осложнений описаны местные реакции — небольшой дискомфорт в области прививки, а также вегетативные реакции типа головокружения и дурноты, которые быстро проходят. «Ни одной анафилактической реакции не было», — утверждает Л.С. Намазова-Баранова.
При этом надо помнить: вакцинация — это индивидуальный процесс, — подчеркнула Лейла Сеймуровна. Нельзя делать прививку на переменке между уроками, без присутствия медицинского специалиста, который должен осмотреть подростка, собрать анамнез, осмотреть его.
«К сожалению, сейчас у нас разрушена школьная медицина, и нередко с прививками происходит именно так, — сказала Лейла Сеймуровна. — Мы боремся за возвращение школьной медицины. А пока нам не удалось вернуть её в учебные учреждения, я считаю, что родители могут воспользоваться правом проводить вакцинацию своих детей в специализированных медицинских учреждениях, в поликлиниках, где обязаны предоставить им всю информацию о прививке, осмотреть ребенка и принять решение о том, разрешена ли ему эта процедура в данный момент. Напомню, что именно родители по закону несут ответственность за жизнь и здоровье своих детей. Поэтому, хоть вопрос профилактики ВПЧ инфекции носит глобальный характер, то есть им должно заниматься медицинское сообщество и государство в целом, родители подростков ни в коем случае не должны оставаться в стороне. Без их активной жизненной позиции эту проблему мы не решим».
В ожидании новых разработок
В скором времени весь мир ожидает появления нового типа вакцины — девятивалентной, значительно более эффективной, чем нынешняя четырехвалентная. «Девятивалентная вакцина защищает от большего числа заболеваний, вызываемых онкогенными типами папилломовирусов, которых существует очень много, — пояснила Г.Н. Минкина. — Среди них самое злостное — это рак шейки матки. Если через два года она появится на нашем рынке, то, к счастью, у нас будет возможность защищаться более эффективно. Сегодня есть работы, которые говорят о том, что четырехвалентная вакцина формирует перекрестный иммунитет, но это все-таки нечто приходящее, а нам хотелось бы более точного результата».
Помимо наиболее распространенного способа передачи инфекции — через половые контакты — существует еще и способ врожденного приобретения инфекции, которую ребенок приобретает при прохождении через зараженные пути матери. В результате ребенок может получить ВПЧ-инфекцию, которая в этом случае дает стремительное развитие в виде крайне тяжелого заболевания — папилломатоза. Оно проявляется тем, что бородавки разрастаются и перекрывают дыхательные пути. Ребенок начинает задыхаться, и единственный метод лечения — это хирургическое иссечение, но через некоторое время разрастание начинается вновь. Даже в США, где тратится наибольшее количество денег в мире на здравоохранение, такие дети доживают не более чем до 2–3 лет. Единственное, что может их защитить, — это вакцинация матерей, лучше всего — в детстве, до начала половой жизни, поскольку это гарантирует отсутствие инфекции.
Очень актуален сейчас также вопрос импортозамещения. Своей вакцины от ВПЧ-инфекции в нашей стране пока нет. Однако этот вопрос постоянно обсуждается. «Дело в том, что вакцины против вируса в производстве намного более тяжелы, ведь это намного более затратное в технологическом отношении производство, — пояснила Л.С. Намазова-Баранова. — Однако я думаю, что у нас есть шанс получить в не самом отдаленном будущем свою национальную вакцину. Отечественные разработки уже идут».
Наталия Лескова
Фото автора
