Дмитрий Юрьевич Пушкарь — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, главный уролог Департамента здравоохранения г. Москвы и Минздрава РФ, возглавляет кафедру урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и руководит крупнейшей университетской клиникой урологии, существующей на базе ГКБ им С.И. Спасокукоцкого ДЗМ, где выполняется максимальный объем роботических операций в нашей стране. Кафедра урологии МГМСУ настолько известна, что ходят шутки: не пора ли переименовать медико-стоматологический университет в медико-урологический. О том, чего удалось достичь и какие существуют перспективы развития отечественной урологии, — наш разговор с профессором Д.Ю. Пушкарём.





— Дмитрий Юрьевич, три месяца назад вы говорили о том, что вот-вот в нашей стране появится первый отечественный робот — аналог американского «Да Винчи», разработанный вами совместно с инженерами и физиками. Какие успехи?

— Этот аппарат уже появился. Знаковое событие для российской медицины, да и для страны в целом состоялось 7 марта нынешнего года. Впервые в нашей стране было проведено доклиническое испытание отечественной роботической хирургической системы. И проведено успешно. Произошло это в городе Пенза. Это операция на живом животном. Смысл в том, что животное осталось живым после операции. Потому что выполнить операцию на тушке животного — это абсолютно иное. В городе Пенза, в технопарке создан специальный центр, где существуют все условия для такого рода операций. Специалисты для этого подготовили нам свинью…

— Можно сказать, подложили.

— Да, нам подложили свинью, которая страдала заболеванием яичников. В Пензе есть сельскохозяйственная академия, и ветеринары поставили диагноз кисты яичника у свинки. После чего бригада наших специалистов прибыла в город, где и состоялась эта операция с помощью отечественной роботической системы. Наша пациентка была прооперирована успешно.

— Наверное, вам впервые пришлось оперировать свинью?

— Нет, нам доводилось оперировать свиней, но не в нашей стране, а в рамках тренинг-курса, который проводится перед тем, как врач получает сертификат роботического хирурга. Тогда это было за границей, сейчас такой сертифицированный центр есть и в нашей стране.

— Как самочувствие свиньи?

— Мы удалили кисту яичника, животное живо, чувствует себя хорошо. Её зовут Роза, у нее есть жених, мы ожидаем потомства. Функциональный результат — самое главное. У людей ведь то же самое. Смотрите, что происходит. Возьмём, скажем, пациентов с раком предстательной железы. Это широко распространенная проблема среди онкоурологических заболеваний во всем мире, каждый седьмой мужчина имеет шанс заболеть. Ещё недавно, лет 15–20 назад мы говорили, что орган, пораженный опухолью, подлежит удалению, и это была наша главная задача, — спасти жизнь человека. При этом никто не думал о том, чтобы мужчина после этой операции остался мужчиной в том понимании, которое вкладывает большинство пациентов в это слово. Не было и речи о том, чтобы сохранить эректильную функцию. Мы говорили о том, что удаляем железу и спасаем человека, избавляем от рака, а сейчас у нас другая задача. Задача триединая. Так называемый трифекта. Сегодня вообще ожидания пациентов от новых технологий в медицине — совершенно иные. Он приходит и не говорит — избавьте меня от рака, а дальше уже что будет…

— Его интересует качество жизни.

— Совершенно верно. Качество жизни. Поэтому перед нами три единых задачи: избавить от рака, сделать так, чтобы человек держал мочу и чтобы он оставался способным к потенции, к половой жизни. Это очень важно.



— А репродуктивная функция?

— Репродуктивная функция, к сожалению, при отсутствии предстательной железы сохраняться не может. Однако репродукция возможна при помощи экстракорпорального оплодотворения. До операции мужчинам любого возраста мы предлагаем воспользоваться банком спермы, чтобы потом иметь возможность оплодотворять яйцеклетку сколь угодно долго. Сейчас это весьма распространенная процедура, и среди наших пациентов немало мужчин, имеющих детей уже после операции.

— Правда ли, что ваша клиника имеет самый обширный в стране опыт выполнения роботических операций?

— Да, это так. У нас сделано более 2000 операций. Работаем мы с 2009 года. И работаем, на наш взгляд, неплохо. У нас большое количество публикаций, выпущена первая в России монография по робот-ассистированной хирургии. Вышло пять методичек, посвященных различным вопросам роботической хирургии, обучению роботической хирургии, всё это очень важно.

— Но пока что вы работали на американской машине?

— Пока что весь мир работает на американской машине. «Да Винчи» на сегодня является эталоном, а наша машина — в числе сорока различных фирм в мире, которые занимаются разработкой новых хирургических роботов. Почему? Монополия диктует свои условия. Ясно, что обслуживание, расходные материалы безумно дорогие. Стоимость аппарата безумно высокая. Сервисное обслуживание, которое также необходимо, — очень дорого стоит. Всё это тяжкое бремя, которое ложится на наши плечи.

— Выходит, свинке Розе сильно повезло? Она — первопроходец, почти как космонавт?

— Да, это так. Наш аппарат мы разрабатываем в течение многих лет. В 2015 году мы закончили эскизный проект, а в 2017 году вышли на первый прототип. Продемонстрировали успешную операцию на тушке животного, а теперь и на живом животном. Принцип этого робота — такой же, как «Да Винчи», то есть ты делаешь что-то здесь — робот за тобой повторяет. Робот сам оперировать не может, без хирурга. Нужен человек. Это важно.



— Что, кроме высокой стоимости, вас не устраивает в американской системе?

— Мы недовольны большим габаритом и весом системы «Да Винчи». Эта система огромна, 600 килограммов весит одна составляющая часть, 700 — другая. Она громоздка, габаритна, для неё нужна большая операционная, с собой нельзя взять. Наша задача была такая: взять в чемодан и поехать куда угодно.

— А вашу машину можно положить в чемодан?

— Да, можно.

— Когда же это будет?

— Хороший вопрос. Сейчас мы будем продолжать доклинические испытания. Оперируя свинку, мы увидели разные вещи, которые нужно доделать. С инженерами будем работать, с физиками. Будем стараться скорее.

— Какой у вас всё-таки прогноз?

— Мы надеемся на срок в два года. Через этот промежуток времени мы планируем создать образец, на котором может быть успешно проведена операция на человеке. Для этого потребуется провести еще несколько десятков операций на животных. Может быть, для этого кому-то придется жить в Пензе, чтобы быть к ним поближе.

— А почему Пенза? Здесь нет подходящих свинок?

— Сертифицированный Центр доклинический испытаний находится именно в Пензе. У нас есть виварии. Но это совсем другое. Виварий даёт возможность на животном провести операцию, а мы говорим о центре испытаний, где животное наблюдают после операции, его лечат, кормят, записывают. Это отдельная история, аналогичная человеческой.



— Что у вас есть еще уникального, помимо обширного опыта роботических операций?

— Мы славимся, если можно так сказать, урогинекологической направленностью. Дмитрий Васильевич Кан, основатель нашей кафедры, и его последователь и ученик Олег Борисович Лоран развивали это направление, и наша кафедра в то время являлась единственным урогинекологическим отделением в стране. Сюда направлялись сложнейшие больные, которых оперировали в разных точках Советского Союза. Чаще всего это гинекологические больные, которым требовалась реконструктивная операция. Пациентки с пузырно-влагалищными свищами, с травмами нижней трети мочеточника, когда необходимо было реконструировать весь мочеточник, сделать новое соустье с мочевым пузырем, то есть восстановить функцию почки. Если говорить о пузырно-влагалищных свищах, то в нашей клинике самый большой опыт в России в выполнении операций по устранению фистулы, то есть свища через влагалище. Огромный опыт у всей нашей кафедры, всей команды, которая занимается урогинекологией. А также у нас один из самых больших и успешных опытов в России по применению всевозможных петлевых операций по устранению недержания мочи.

— Слышала, вы создали собственную петлю, которая успешно используется в практическом плане.

— Вообще у нас множество разработок, есть патенты. Наша петля тоже запатентована, и по своим характеристикам она не уступает, а во многом превосходит западные образцы.

— В чем же она не уступает?

— Она не уступает в эффективности и безопасности. Это, наверное, самое важное. И, наконец, она дешевле, что тоже немаловажно. Ведь какая у нас задача? Например, чтобы робот-ассистированная операция на отечественной машине вошла в систему ОМС. Чтобы человек, который обладает полисом обязательного медицинского страхования, мог быть уверенным, что на отечественной роботической системе в рамках ОМС он гарантированно получит эту операцию, если она ему будет необходима. Та же самая петля — отечественный продукт, будет внедряться в рамках ОМС. Она должна быть, как минимум, не хуже заграничного.

— Слышала, что петли имеют ограниченный срок службы. А повторные петлевые операции значительно тяжелее.

— Наши петли функционируют всю жизнь, если операция проведена правильно и не возникло осложнений. Раньше, когда технологии только разрабатывались, действительно возникали такого рода сложности. Но сейчас эти вопросы сняты. Все врачи говорят о том, что срок их службы пациенту не ограничен. Появляются новые технологии и более совершенные материалы. Хотя, если где-то операция выполнена не совсем корректно или возникли осложнения, — действительно, повторная операция всегда сложна. И умением лечить рецидивные формы недержания мочи также славится наша кафедра. Если где-то кто-то не смог помочь, то мы этих пациентов принимаем, обследуем, оперируем, и в большинстве случаев, слава Богу, делаем это успешно.

— Какие диагнозы сегодня наиболее тяжелы?

— Серьезных диагнозов много, но, пожалуй, самое страшное — это пациентки со свищами.

— Отчего они возникают? Каковы причины?

— Наиболее частые причины — это гинекологические травмы, в том числе во время операции.

— То есть некачественно проведенная операция? Вам приходится исправлять чьи-то ошибки?

— Бывает и такое. Так называемая ятрогенная травма, осложнения после операции. Чаще всего это пациентки, приехавшие издалека, и 5–10 операций уже перенесли. Таких много. Они социально дезадаптированы. Они не могут держать мочу. Не могут на улицу выйти, потому что от них пахнет мочой. Не могут работать, общаться с людьми. Они теряют друзей, у них распадается семья. Это социально резко угнетенные, несчастные люди.

— Причем совсем не обязательно пожилые.

— Это могут быть молодые женщины, и когда им восстанавливаешь целостность и устраняешь свищ, они воскресают.

— Можно ли восстановить репродуктивную функцию?

— А у них репродуктивная функция чаще всего и не нарушена. Если это молодая дама и она получила травму во время какой-то гинекологической операции, которая не устранила репродуктивную функцию, то, устранив свищевой ход, мы возвращаем индивидуума в строй, к нормальной, полноценной жизни. То же самое происходит с пациентом, у которого рак предстательной железы. Он работает, он активен. Он продолжает жить. И это главное.

— Слышала на урологической конференции ваш доклад, посвященный тому, что сейчас все стремятся к малоинвазивности, но далеко не всегда это означает отсутствие осложнений. Для многих это прозвучало откровением.

— Да, мы должны четко разграничивать понятия хирургических осложнений и осложнений функциональных. Например, возвращаясь к роботической хирургии, к радикальной простатэктомии как наиболее популярной и часто применяемой робот-ассистированной операции в урологии, — развитие недержания мочи и эректильной дисфункции, что это — осложнение? Не знаю. Функциональное осложнение — может быть. Но разве функциональные осложнения когда-либо считались осложнениями? Нет. Но сегодня мы считаем их осложнениями. Почему? Потому что ожидания пациентов иные. Об этом мы говорили. Теперь функция другая. Люди не хотят жить как попало, они хотят жить нормальной жизнью.

— Однако иллюстрации к тому докладу были довольно устрашающие.

— Да. Маленькая петля, проведенная для устранения недержания мочи, может травмировать артерию. Такие случаи единичны, но они есть. Роботическая хирургия выполняется без разрезов, через специальные порты. И это тоже минимальная инвазивность. Но даже этот крошечный порт способен повредить подкожный сосуд. Возникает гематома, то есть кровь скапливается в большом количестве. Минимальная инвазия — а осложнения могут максимальными.

— Что же это означает? Не нужно к этому стремиться?

— Это означает, что, несмотря на минимальные вмешательства в организм пациента при такой операции, нужно быть готовым ко всему. Нужно знать, уметь распознать, уметь вовремя разрешить даже серьезные осложнения. То есть минимальная инвазия, к которой сейчас стремится вся мировая хирургия, не освобождает хирурга от необходимости быть внимательным, бдительным и готовым ко всему, что может быть в хирургии.

— А может быть, и не нужно тогда стремиться к этому? Может быть, классические полостные операции в некоторых случаях надежнее?

— Есть случаи, когда мы не можем выполнить минимальную инвазивную операцию, предположим, у пациентов, которые перенесли большое количество операций на органах брюшной полости. Выполнить такому пациенту робот-ассистированную операцию не представляется возможным. Но мы говорим об этом с пациентами. Объясняем. В этом случае не надо пытаться пойти в угоду минимуму инвазии, поскольку это принесет больше вреда, чем пользы. Тогда, может быть, традиционная полостная хирургия имеет какое-либо преимущество. Но во всем остальном традиционная хирургия уступает минимально инвазивной и особенно роботической хирургии. Уступает во многом. В плане длительности пребывания в стационаре, кровопотери, восстановления пациента после вмешательства. Меньше травматичность — и человек восстанавливается быстрее. Человек встает на ноги в тот же день, а через 7 дней после сложнейшей операции он уже дома — без катетера, без дренажа. А может быть и раньше. Зачастую на третьи сутки мы готовы отпускать пациентов. Поэтому будущее, безусловно, за минимально инвазивной хирургией, но хирургией максимальной ответственной.

— Давайте скажем несколько слов о самой клинике. Что она собой представляет?

— Наша клиника — это ведущее урологическое учреждение страны. Это один из самых крупных урологических стационаров в нашей стране. Здесь создана единственная в своем роде московская роботическая программа, куда входят также программы обучения на факультете последипломного образования в системе непрерывного медицинского образования. Этой программой руководит профессор К.Б. Колонтарёв, он же заведует учебной частью факультета. У нас проводятся учебные циклы — 36-часовой и 144-часовой, здесь же, в клинике. У нас двухконсольная система с новейшим симулятором «Да Винчи», которая позволяют проводить такое обучение.


Д.Ю. Пушкарь и К.Б. Колонтарёв

— А как же ваш робот? Кстати, у него уже есть имя?

— Над именем мы пока думаем. А что касается его использования в учебных целях, то да, мы создали такой проект в рамках московской программы. Это тоже очень важно.

— Сколько операций вы делаете ежедневно?

— У нас проходит несколько десятков операций ежедневно. При этом мы всё время занимаемся разработками, стараемся не стоять на месте, совершенствоваться. У нас гранты исследовательские, прикладные, фундаментальные. Мы сотрудничаем с кафедрами нашего университета — с патофизиологией и медицинской генетикой, пытаясь, идя в ногу со временем, понять, где можно найти некие параллели между генетическими аномалиями, патологиями и тем, что мы видим сегодня. Найти наследственную связь в состояниях опущения тазовых органов у женщин, что очень интересно. Хотим не только понять, а может быть предугадать заранее, у кого та или иная проблема может появиться в будущем — с тем, чтобы её не допустить. В этом направлении движется вся мировая медицинская наука.

— Видела у вас множество студентов. Они вас радуют или не очень?

— Хотелось бы, чтобы радовали больше. Мы считаем, что современный студент должен заниматься самообразованием. Студент должен знать английский язык. Студент должен находиться во всех базах данных, во всех научных статьях. Постоянно самообразовываться. В университете дают направление, указывают путь, а студент должен идти самостоятельно. Но вот я говорю — должен. Но думает ли он, что должен — это большой вопрос.

— Он должен думать, что должен.

— Хотелось бы, чтобы было именно так. Идти вперед надо, чтобы не оставаться в серой массе. Только тогда можно поднимать уровень как свой личный, профессиональный, так и всей отечественной медицины.



— Ваша кафедра урологии настолько известна, что, говорят, надо медико-стоматологический университет переименовать в медико-урологический….

— Хорошее предложение. Думаю, мы рассмотрим это на ближайшем Ученом совете. А если без шуток, то наш университет знаменит, конечно, не только урологией. И не столько урологией. В нашем университете работают специалисты мирового уровня. Это нейрохирурги, кардиохирурги, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги. Это из тех направлений, которые сразу приходят на ум. Мы просто стараемся этому уровню соответствовать и ни в чем ему не уступать.

Беседу вела Наталия Лескова

Фото автора