Беседа с руководителем ведущего в стране Ожогового центра детской городской клинической больницы №9 имени Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы, заведующей ожоговым отделением для детей грудного возраста, главным научным сотрудником отдела комбустиологии и реконструктивной пластической хирургии Института хирургии детского возраста РНИМУ имени Н.И. Пирогова, профессором Людмилой Будкевич.

Значительное число детей в разных странах мира ежедневно получают ожоги. В нашей стране большинство из них – это бытовые травмы малышей, связанные с неосторожностью взрослых. Забыла на краю плиты кастрюлю с горячим бульоном, не убрала чайник. Это – электротравмы, связанные с открытыми розетками. Поражения, полученные в результате таких ситуаций, оказываются порой крайне тяжелыми. Пострадавшим приходится переносить многочисленные операции, длительно лечиться в стационаре. Комбустиология – медицинская наука о лечении больных с ожогами и их осложнений – сегодня необычайно востребована. Какие последствия могут быть у пациентов с тяжелой термической травмой, как их сегодня лечат и как избежать этих неприятностей, – наш разговор с руководителем ведущего в стране Ожогового центра детской городской клинической больницы №9 имени Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения Москвы, заведующей ожоговым отделением для детей грудного возраста, главным научным сотрудником отдела комбустиологии и реконструктивной пластической хирургии Института хирургии детского возраста РНИМУ имени Н.И. Пирогова, профессором Людмилой Будкевич.

– Людмила Иасоновна, больница славна ожоговым центром, который всегда считался самым сильным в стране. Наиболее тяжелых детей с ожогами везли сюда. А когда и как всё начиналось?

– Первые ожоговые койки появились в нашей больницев 1968 году, то есть 50 лет назад. Мы тогда назывались Девятой городской клинической больницей им.Ф.Э. Дзержинского. На ее базе была создана хирургическая клиника Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР. Затем, в 1990 году, был издан совместный приказ Министерства здравоохранения Советского Союза и Всесоюзного детского фонда имени В.И. Ленина о создании Всесоюзного детского Ожогового центра. Опять-таки, на базе 9-ой городской детской больницы.

– А что представляет собой ваш Центр сейчас?

– В настоящее время Центр – это уникальное структурное подразделение, поскольку здесь сочетаются практическая работа с научной деятельностью. Кроме того, на нашей базе проходят повышение квалификации врачи-курсанты кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции РМАНПО – Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования. Аспиранты, студенты РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова проходят здесь медицинскую практику. Ежегодно на базе нашего ожогового центра обучаются от 50 до 70 студентов из этих вузов.


Профессор Л.И. Будкевич

В нашем ожоговом центре насчитывается около 45 коек, располагающихся в двух ожоговых отделениях. Первое отделение – для детей грудного возраста, второе – для детей старше трёх и до 18 лет. И, наконец, отделение реконструктивной пластической хирургии, где лечатся пострадавшие с последствиями тяжелой ожоговой травмы. Кроме того, в отделении реанимации и интенсивной терапии нашей клиники выделено шесть коек для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной, для детей с тяжелыми ожогами и их последствиями. После выписки из стационара пациенты проходят реабилитационное лечение в консультативно-диагностическом центре и на филиале №2 нашей больницы.


Наряду с медицинской помощью дети с ожоговой травмой получают и социально-психологическую поддержку, которую оказывают психологи и арт-терапевты благотворительного фонда «Детская больница».

– Знаю, у вас даже лагерь есть для таких детей.

– Да. Дважды в год специалисты этого фонда организуют лагерь отдыха для детей, перенесших ожоговую травму. В летние и в зимние каникулы такие дети вместе с родителями выезжают на отдых.


Лагерь, где дети восстанавливаются после ожоговой травмы

Там они не только отдыхают, но и проходят комплекс реабилитационных мероприятий. С ними проводят обучение, реализуют специальную образовательную программу. То есть, мы не забываем своих пациентов после того, как они уходят из наших стен.


– Давайте теперь поговорим о самой ожоговой травме. С чем это в основном связано?

– Если говорить в целом по стране, травмы получают около трёх миллионов человек каждый год. Из них на долю ожоговой приходится около 3%. Каждый третий из больных, получающих ожоги – это ребенок. И 80% среди всех детей – это пациенты первых трех лет жизни. Понятно, что это не их вина, это вина взрослых, которые не доглядели, не досмотрели, не провели какие-то профилактические мероприятия для того, чтобы предотвратить несчастье.

– Это в основном термические ожоги?

– Безусловно. В 75% случаев – это горячая жидкость (вода из чайника или бульон), что характерно для больных младшего возраста.


Профессор Л.И. Будкевич во время операции

У подростков причиной травмы могут быть различные пиротехнические игры, жидкость для розжига. В последние годы появились так называемые зацеперы – это дети-подростки, которые бегают по крышам поездов. Касаясь руками, головой проводов, получают электроожоги, а падая с крыш поездов – механическую травму. И вот с такой тяжелой сочетанной патологией лечатся у нас в отделении. Часто это заканчивается инвалидизацией ребенка, требующей оказания социально-психологической помощи. Это нужно для улучшения качества их жизни, чтобы в дальнейшем они нашли место в нашем обществе, поскольку, к сожалению, многие дети, перенесшие тяжелую ожоговую травму, впоследствии становятся изгоями среди своих сверстников: не находят понимания в общении, что ведет к хроническому стрессу, отказу от общения с ровесниками. Но они не брошены нашими специалистами – психологами, арт-терапевтами, которые помогают им социализироваться и найти свое место в жизни.


– Это означает, что чисто внешне, эстетически, это люди сильно меняются?

– Безусловно. Однако не только эстетика страдает, но и функции организма: поражаются крупные суставы, эти дети ограничены в движении, не могут себя обслужить, поэтому становятся инвалидами. Мы определяем их будущее, помогаем им адаптироваться, приобрести какую-то специальность.

– Что представляет собой тяжелая ожоговая травма?

– В первую очередь, это болевой шок. При воздействии термического агента, будь то химический агент, кислота или щелочь, горячая жидкость или пламя, контактный ожог или воздействие электрического тока, – везде присутствует боль. При этом поражаются кожа и глубоко лежащие ткани в зависимости от температуры повреждающего фактора. При этом ребенок теряет кожу, которая выполняет массу функций, и в первую очередь – защитную. Она предохраняет организм ребенка от воздействия внешней среды, от каких-либо инфекционных факторов. Она поддерживает температурный режим тела, водный баланс, влияет на обменные процессы в организме. И когда при ожоговой травме случается её повреждение, естественно, нарушаются функции и работа многих органов, которые полностью ещё не сформировались.


Попадая в ожоговый центр, ребенок вынужден переносить множество оперативных вмешательств, которые направлены на восстановление утраченного кожного покрова. За это время, к сожалению, нет никакой гарантии, что у него не возникнут те или иные инфекционные осложнения. Такие, как сепсис, пневмония или их сочетание, что, естественно, усугубляет течение тяжелой ожоговой травмы и зачастую является причиной неблагоприятных исходов заболевания.

– Удаётся ли вам восстановить кожный покров?

– Да, но кожа у ребенка после этого не такая, как была до травмы. Часто, когда имеются глубокие поражения кожных покровов, возникают контрактуры, деформации, ограничения движения конечностей, пальцев, шеи. Кроме того, формируются косметические дефекты - обширные рубцовые поля, которые нарушают контуры тела и зачастую делают лицо неузнаваемым. Естественно, это сказывается на психологическом и эмоциональном состоянии ребенка.

– Периодически мы слышим об интересных разработках типа искусственной кожи в Пущино. Вы какие-то из этих разработок применяете?

– Да. Это всё клеточные технологии, которые во многом определяют медицину будущего. В Пущино культивируют клетки организма человека на протяжении многих лет, но, к сожалению, не всегда можно получить хорошие результаты их применения в клинической практике. Дело в том, что если выращивать свои собственные клетки, взятые от обожженного – на это уходит много времени. Процесс получения достаточного количества клеток, которые могут заменить образовавшийся дефект своей собственной кожи, занимает до трёх недель. При этом нет гарантии, что в 100% случаев культура приживется на раневой поверхности. Есть субъективные и объективные факторы, которые негативно сказываются на этом процессе.


В рабочем кабинете

Но работа не стоит на месте: те или иные методики, связанные с культивированием клеток, мы используем у своих пациентов. В частности, несколько лет тому назад мы использовали технологию «ReCell». Она была разработана в одном из ожоговых центров Австралии. Суть технологии заключается в том, что берется небольшой кусок кожи у обожженного площадью где-то 2-4 кв. см. В течение 25-30 минут с помощью специальных реактивов готовится суспензия из кератиноцитов и фибробластов. После удаления мертвых тканей с ожоговой поверхности сверху наносится суспензия приготовленных клеток. Они размножаются на ране и закрывают дефект, восстанавливая утраченный кожный покров.


Таким образом, мы прооперировали 25 человек. Получили хорошие косметические результаты в плане формирования рубцов, то есть, по сути дела, получили кожу, близкую к здоровой. Тем самым, предотвратили развитие грубых патологических рубцов.

– А есть еще какие-то перспективные отечественные разработки на горизонте?

– Есть. Как раз похожую технологию используют наши коллеги из ожогового центра Приволжского исследовательского медицинского университета, где существует лаборатория культивирования клеток. Мы использовали эту технологию у наших пациентов с хорошими результатами.

– Какие ещё технологии вы применяете для того, чтобы спасти ребенка?

– Мы одними из первых в стране применили у детей раннюю хирургическую некрэктомию. В ранние сроки, в первые три-семь дней после травмы, убираем поврежденные ткани. Таким образом, скальпелем "опережаем" инфекцию. Удаляем все омертвевшие ткани, и образовавшийся раневой дефект закрываем перфорированными трансплантатами. Чем быстрее мы закроем раны, тем меньше шансов для развития инфекционных осложнений. Благодаря такой технологии удается спасать жизни, казалось бы, безнадежным пациентам. Подобная тактика хирургического лечения детей с глубокими ожогами внедрена с 1991 года.

Чтобы подготовить раневое ложе или раневую поверхность к трансплантации кожи, требуется проведение нескольких операций по удалению мертвых тканей. Для ускорения процесса подготовки раны к кожной пластике мы используем современные раневые покрытия, создающие в ране влажную среду, это ускоряет процесс очищения поврежденной поверхности, созревание грануляционной ткани и подготовку к кожной пластике.

– Но ведь раньше ожоговые раны сушили…

– Да, на протяжении многих десятилетий было так. И в результате у больных возникали инфекционные осложнения, нагноения раны, миокардиты, токсические гепатиты, пневмонии, сепсис. Теперь такие ситуации встречаются не так часто. В своей практике мы широко применяем и инновационные технологии, такие как гидрохирургический скальпель VersaJet, позволяющий под большим напором струи жидкости иссекать верхний слой грануляций и нежизнеспособные ткани. Кроме того, для подготовки раневой поверхности к восприятию пересаженного кожного трансплантата используем вакуумную терапию. Вместе с тем, известно, что отрицательное давление способствует стимуляции процесса формирования грануляционной ткани и сокращению тканевого дефекта, становясь решающим фактором подготовки пациентов к эффективным реконструктивно-восстановительным операциям.


В ожоговом центре. Арт-терапия. 

Специалисты нашего ожогового центра лечат больных с ранами не только ожоговыми, но и другой этиологии. Это пациенты с менингококцемией – некрозом мягких тканей, вызванным менингококковой инфекцией.


Мы оказываем медицинскую помощь и детям со скальпированными ранами в результате ДТП и происшествий на железной дороге. Совместно с врачами- травматологами проводим комбинированные операции, помогаем восстановить кожный покров тогда, когда имеются огромные дефекты мягких тканей. Мы помогаем и больным с кишечными свищами в случаях дефекта мягких тканей.

– Проводите ли вы собственные научные исследования?

– Да, за эти годы в наших стенах успешно защищены три докторские диссертации и 27 кандидатских. То есть, наряду с практической деятельностью, мы занимаемся научными исследованиями, необходимыми для улучшения результатов лечения больных с термической травмой. Наш Ожоговый центр является базой для подготовки высококвалифицированных врачей--хирургов.

Надо сказать, что работа специалистов Ожогового центра одобрена на федеральном и региональном уровнях. У нас есть сотрудники – лауреаты Государственной премии РФ в области науки, лауреаты премии правительства города Москвы в области медицины, лауреаты конкурса «Лучший врач года». Кроме того, наши сотрудники интегрированы в работу Всероссийской службы медицины катастроф и санитарной авиации. Они имеют колоссальный опыт лечебно-эвакуационного обеспечения по оказанию помощи больным с ожоговой и комбинированной травмой. Оказывают высококвалифицированную медицинскую помощь в условиях террористических актов, локальных вооруженных конфликтов, крупных техногенных катастроф. За профессионализм и мужество награждены государственными наградами, медалями и орденами. Приятно говорить о своих коллегах, о том вкладе, который они вносят в нашу медицину.

– Сколько лет вы сами работаете в этом подразделении?

– Вообще мой медицинский стаж 45 лет. Непосредственное отношение к ожоговой травме я имею с 1984 года. С 1988 года – заведующая отделением для детей грудного возраста. А с 1994 года – руководитель Ожогового центра детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н.Сперанского.

– В общем-то, всю жизнь, можно сказать, этим занимаетесь. Остались ли какие-то материнские чувства, когда вы видите такого ребенка?

– Безусловно. У меня есть собственные дети, внуки. И естественно, я всегда переживаю за каждого маленького пациента. Я всегда думаю о том, что это могло, не дай Бог, произойти с моими близкими. К этому никогда нельзя привыкнуть. Меня как-то один английский журналист спросил: «У вас постоянно стрессы в связи с тем, что вы имеете дело с людской бедой. Как вы с этим справляетесь?»

– И как же?

– Да, это тяжело. Родители, когда случается беда, думают в основном о том, чтобы ребенок остался жив. Но, к сожалению, потом, когда жизнь пациента спасена, они не всегда довольны результатами его лечения. Мамы и папы не думают о возможных последствиях тяжелой травмы и даже не представляют себе, что ждет их ребенка в будущем. И понятно, мы ежедневно, еженедельно готовим их к тому, что они должны привыкнуть к мысли: их ребенок здоров, но у него не совсем такая кожа, как у его сверстников.


ДГКБ им. Сперанского

И всё же, несмотря ни на что, я очень довольна своей работой, поскольку многие семьи моих пациентов счастливы. Как правило, родители с нами на одной волне, они становятся психологами в большей степени, чем мы. Зачастую они не видят в этом никаких проблем. Их дети получают высшее образование и диплом с отличием. Создают семью, рожают детей. Это - счастье!


– И, наверное, за своими детьми они будут смотреть очень внимательно, никогда не допустят подобных злоключений.

– Вы знаете, каждый взрослый человек считает, что это не может случиться с ним. Но, к сожалению, это не так. Конечно, мы не должны постоянно думать о том, что вокруг наших детей существует опасность. Даже мои близкие, когда я говорю, что надо сделать так или иначе по отношению к собственным внукам, говорят, что я преувеличиваю. Это, наверное, беда всех родителей, которые приуменьшают опасность, существующую вокруг младшего поколения. Я никогда не поставлю кастрюлю с супом на первый ряд конфорок, а куда-то подальше. Спрячу спички, зажигалки, закрою розетки. Но далеко не все делают так.

– То, что вы говорите, очень актуально.

– Всегда актуально. Вы знаете, я никогда не думала, что моя специальность – комбустиология – будет так востребована.

– Вы думали, что будет меньше пациентов?

– Безусловно. Но, к сожалению, тенденции к сокращению детского травматизма такого рода нет. У нас в клинике ежегодно лечение проходят около 3 тысяч детей с ожоговыми травмами, в том числе из других регионов. Наша общая задача – просвещение населения с целью предотвращения тяжелых последствий возможных ожоговых травм. И тогда работы у нас станет меньше.

Беседу вела Наталия Лескова.

Источник: Medbook