Беседа с академиком Мариной Владимировной Шестаковой, директором Института диабета «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» МЗРФ

– Марина Владимировна, есть ли какие-то позитивные новости в плане борьбы с диабетом?

– Бесспорно, есть. Особенно много хороших новостей о диабете 2-го типа, который во всем мире, как известно, доминирует. Тут много новых лекарственных решений. Конечно, это пока не излечение, но в плане контроля гликемии, органов-мишеней, профилактики сосудистых осложнений появилось достаточно много обнадеживающего. Это два новых класса препарата, которые более всего продемонстрировали свои чудесные свойства в плане снижения сахара крови, что необходимо для лечения диабета, плюс защита почек и сердца. Это оказалось для всех действительно новостью, потому что механизм защиты сердца и почек у этих двух групп препаратов, не связан с сахароснижающим эффектом, а абсолютно самостоятелен. Настолько самостоятелен, что эти два класса препаратов кардиологи и нефрологи сейчас пытаются применять даже без сахарного диабета.

– Что это за препараты?

– Один класс препаратов – это агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа. Это гормоны желудочно-кишечного тракта – они, так же, как инсулин, заправляются в шприц-ручки, и с их помощью делаются инъекции. Есть разные формы: можно делать ежедневные инъекции 1 раз в день, можно делать раз в неделю. Они не только снижают сахар, но и позволяют снижать массу тела, потому что блокируют центр аппетита и действуют еще на целый ряд факторов, которые снижают массу тела. К тому же они защищают почки и сердце, как было доказано в многоцентровых масштабных всепланетарных исследованиях, в которые были включены тысячи больных. Эти двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что пациенты контролируют диабет, у них снижается частота развития патологии сердца, сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и почечных исходов.


Академик М.В. Шестакова

А вторая группа препаратов – блокаторы реабсорбции глюкозы в почках, или глифлозины. Их можно принимать перорально, и тоже оказалось, что они не только контролируют сахар крови, а дополнительно к этому снижают массу тела, защищают сердце и почки. Механизм их действия связан с тем, что выводится сахар с мочой, и тем самым выводится сахар из крови. Это позволяет безбоязненно, без последствий и без ожидания гипогликемических состояний снижать сахар, но этот же механизм обеспечивает в первую очередь защиту от сердечной и почечной недостаточности.

– Знаю, что сейчас в ряде учреждений, в том числе, и в вашем, проводятся дни открытых дверей, разнообразные акции бесплатного тестирования на диабет и предиабет. Такие мероприятия приводят к каким-то позитивным результатам?

– Безусловно, да. Кстати, предиабет – это очень интересная история. Да, действительно диабет 2 типа когда-то был предиабетом. И если бы врачи умели улавливать эту стадию и своевременно назначать лечение, то это было бы полностью излечимо.

– А её можно улавливать?

– Можно, и можно принять некие меры, которые не позволят предиабету перейти в диабет. Есть достаточно типичный набор факторов риска, который говорит о том, что надо провериться. Это, конечно же, избыток массы тела, или ожирение. Это наличие гипертонии, нарушенного липидного спектра холестеринового обмена. Если женщина, допустим, родила ребенка с крупным весом, она тоже попадает в группу риска. Это все люди, у которых имеется наследственная отягощенность по сахарному диабету, то есть у кого близкие родственники первой и второй линии родства (мамы, папы или бабушки, дедушки) имеют диабет. И все люди в возрасте старше сорока пяти лет тоже, потому что диабет стремительно молодеет. И если у человека есть три таких фактора, срочно нужно бежать к врачу и исследовать кровь на сахар, проводить тест на наличие сахарного диабета или проверить гликированный гемоглобин.

Можем ли мы сказать, что, несмотря на все принимаемые меры и успехи в фармакологическом лечении, диабет растет и распространяется по всему миру?

– К сожалению, это так. На всем земном шаре диабет распространяется очень быстро в связи с тем, что растет число больных ожирением. А ожирение – это первый толчок к развитию диабета. Но вот что интересно. Совсем недавно в Южной Корее закончился конгресс IDF, Международной диабетической федерации. К этой дате был выпущен очередной атлас IDF, который суммирует эпидемиологическую ситуацию по диабету во всех странах мира. И вдруг авторы, которые готовили этот атлас, увидели такую интересную картину: в высокоразвитых европейских странах снижения диабета пока нет, но они вышли на некое плато в заболеваемости диабетом 2-го типа. Заболеваемость и распространенность – это разные показатели. Распространенность – это число всех случаев диабета за все годы. А заболеваемость – это число новых случаев диабета за один год . Так вот, распространенность-то растет, а заболеваемость, то есть число новых случаев, вроде бы перестала расти в этих странах.

– А почему, как вы думаете?

– Считают, что, может быть, как раз пропаганда здорового образа жизни, что и является профилактикой сахарного диабета, сработала в этих странах. Если вспомнить страны Скандинавии, которые сейчас как раз вышли на это плато, то сейчас там страшно попасть под колеса велосипеда – не под колеса машины. Все ездят на велосипеде: на работу, с работы, в магазин, в кино. Мамы, папы, офисные работники, пожилые люди, кто угодно.

У нас далеко ездить на велосипеде на работу, если на метро полтора часа в один конец.

– Это верно. И там, конечно, более продуманы велосипедные дорожки. Хотя и у нас очень большой прорыв в этом плане. То есть, здоровый образ жизни должен закладываться в инфраструктуру города. К сожалению, у нас пока прибавление новых случаев диабета достаточно велико.

А все-таки – какая причина? Неправильный образ жизни, ожирение, малоподвижность?

– Цивилизация движется в сторону создания максимального комфорта. Плата за этот комфорт – ожирение и диабет. Каждый день мы платим за вкусную калорийную пищу, за возможность мало двигаться, используя различные приспособления вплоть до робототехники. У нас пылесосы бегают по квартирам, нам не надо делать почти ничего. И это главная причина распространенности диабета. Мы вкусно поели – полбеды. Если бы мы после этого лишнюю энергию сожгли в движении, пробежались, прошлись, поднялись по лестнице до квартиры без лифта, проехались на велосипеде или потратили ее в бассейне, – беды бы не было. Но мы этого не делаем, мы приходим в офис и садимся за компьютер. Поэтому неизбежно количество поступающих калорий больше, чем нами потраченных, и все это уходит в вес. Вес – это инсулинрезистентность. Инсулинрезистентность – это высокий сахар крови и сахарный диабет.

Сейчас врачи и ученые воздействуют на состоявшееся заболевание, чтобы его купировать. Известна ли истинная причина сахарного диабета, чтобы воздействовать именно на неё?

– Если мы говорим про второй тип, то это именно то, о чем я уже сказала – избыток массы, что ведет к нарушенному липидному обмену, а это блокирует чувствительность тканей к инсулину. Мы сейчас завершили трехлетний грант Российского научного фонда по изучению механизмов превращения ожирения без диабета в ожирение с диабетом. Мы отталкивались от того, что не каждое ожирение обязательно сопровождается диабетом, и решили поискать защитные факторы. Почему есть пул людей, которые длительное время имеют достаточно большой избыток веса, и в то же время, они не заболели диабетом, а другие люди с избытком веса и не такой большой длительностью ожирения становятся нашими пациентами?


Академик М.В. Шестакова

Мы изучали это на уровне клинических исследований гормонального профиля, секреции инсулина, клеточных культур. То есть мы брали биопсию жировой ткани у этих людей, чтобы понять, в чем у них разница в жировой ткани. Причем брали подкожный и висцеральный жир, который в органах откладывается. Плюс изучали генетические факторы жировой ткани.

– Вы нашли различия?

– Да, нашли. Всё идёт от стволовой клетки. Те люди, у которых стволовые клетки жировой ткани имеют низким потенциал к делению, достаточно быстро станут больными диабетом, в отличие от тех людей, у которых стволовые клетки имеют высокую пролиферативную активность (т.е. способность к делению).  Иными словами, нарушение способности стволовой клетки жира к делению может свидетельствовать о преждевременном старении этих клеток, что сопровождается развитием диабета, 

– Так, может быть, тут стволовые технологии помогут?

Надеемся на это. Мы пока в поиске. Надо думать, как развить эти находки и претворить их в практику, которую мы можем предложить практикующим врачам или ученым, чтобы не допустить развития диабета.

– Поскольку у вас научное и клиническое учреждение, давайте расскажем, какие есть интересные разработки, уже нашедшие клиническое применение или находящиеся на этапе исследований.

– Сегодня мы можем сказать, что способов излечения диабета как первого, так и второго типа пока не найдено, но возможность достичь ремиссии появилась очевидная. Ремиссия при диабете 2-го типа – это когда можно полностью отказаться от лекарств и жить нормальной жизнью. Мы не называем это излечением, потому что любой срыв может привести к возвращению диабета. В этом плане замечательный результат демонстрируют операции, которые позволяют снизить вес. Это так называемые бариатрические операции.

– Что это такое?

– Это не косметология, не удаление жировых отложений или сальника, не липосакция. Это некая модификация маршрутизации пищи по желудочно-кишечному тракту. То есть сокращение пути пищи от ротовой полости, от желудка до дистальных отделов кишечника. При таких операциях петля тонкой кишки подшивается к уменьшенному в размерах желудку, при этом петли кишки не отрезаются, а просто исключаются из процесса пищеварения. И тогда пища из пищевода попадает в желудок, а из желудка – сразу в дистальные отделы кишечника, минуя долгий путь по петлям, где эта пища обычно всасывается в большом количестве и приводит дальше, к отложению жировых скоплений. То есть пассаж пищи ускоренный. Человек после такой операции достаточно быстро – в течение двух-трех месяцев теряет вес. Одновременно у него уходят все признаки диабета, сахар нормализуется, и полностью отменяются лекарства.

– Не может ли тут быть неожиданных побочных последствий? Ведь природа не зря придумала именно такой путь.

Не зря, конечно. Мы имеем здесь большой опыт – и международный, и отечественный, в нашем центре. Такие операции проводятся не первый год. Мы понимаем, чем это грозит. Если пища не всасывается, то человек лишает себя не только углеводов и жиров, но и минералов – кальция, железа, витамина Д, витаминов группы В и так далее. Этот витаминный минеральный комплекс пожизненно человек должен будет получать. Но зато он не будет иметь диабета, избытка веса, других болезней, связанных с весом. Это и сердечно-сосудистые, и заболевания опорно-двигательного аппарата, и онкологические заболевания , связанные с весом.

– А есть ли какие-то хорошие новости, связанные с диабетом 1 типа?

– 1-й тип диабета – более сложная история. Это другое заболевание в принципе. Это нарушенный иммунитет. Даже не болезнь поджелудочной железы – болезнь иммунитета, когда иммунная система перестает работать правильно и воспринимает клетки, синтезирующие инсулин, как врага, и всю агрессию направляет на эти клетки. Почему она так делает, до сих пор непонятно. Весь мир бьется над разрешением этого вопроса. Очень много найдено генетических предпосылок, которые позволяют проводить медико-генетическое консультирование семей, у которых, например, родитель болен, и они задумываются, можно ли иметь детей. Либо родители здоровы, но ребенок у них болен диабетом. Можно ли второго, и какие шансы, что у него будет диабет. Такое медико-генетическое консультирование мы можем проводить, и у нас здесь огромнейший, двадцативосьмилетний опыт наблюдения за детьми в группах риска – в так называемых ядерных семьях, где либо мама, либо папа, либо один из братьев или сестер болен. И мы наблюдаем за здоровыми братьями и сестрами и берем у них генетический материал. Мы смотрим, насколько они генетически предрасположены к диабету, насколько у них иммунная система работает правильно или неправильно. Мы можем предугадать, наблюдая за этими детьми уже двадцать восемь лет, что их ждет в будущем. И, понимая, что у кого-то из них развился диабет, сравнивая с теми, у кого он не развился, мы понимаем, в чем отличие факторов риска. Теперь мы уже можем с вероятностью на 89 процентов прогнозировать шансы развития диабета у потомства в таких семьях.

– Хорошо, вы дали точный прогноз. Но что с этим прогнозом делать? Если риск диабета велик – отказываться от беременности?

– Нет, конечно, не отказываться от рождения ребенка. Но вот что же с этим делать, тоже весь мир над этим вопросом работает. Как исправить иммунную систему, как ее заставить работать правильно? Предлагаются разные методы, в том числе, иммуносупрессия, то есть подавление собственного иммунитета. Это метод оказался тупиковым. Но есть более таргетное направление, когда предлагаются очень конкретные иммунные препараты, подавляющие активность Т-лимфоцитов, которые непосредственно убивают бета-клетки. Это лучший путь, но, опять же, чуда пока не происходит.

Ещё один путь – это клеточные технологии, когда ученые думают: как же взять из организма заболевшего ребенка стволовую клетку, путем различных воздействий сделать из нее инсулинпродуцирующую клетку и обратно ее вернуть в организм, чтобы она продуцировала инсулин. Над этим работают. Но при этом такую новую бета-клетку нужно защитить от иммунной атаки, поместить в такие «полупроницаемые капсулы», которые будут пропускать инсулин, но не пропускать внутрь антитела, которые убивают эту клетку.

Какие еще варианты? Редактирование генома сейчас широко исследуется. В плане 1 типа, который является полигенным заболеванием, это, увы, не получится. Во всяком случае, сейчас. А вот бывает моногенный диабет – разные варианты так называемого MODY-диабета. MODY – это английская аббревиатура, которая говорит о том, что диабет не совсем типичный, и он развивается в связи с мутацией какого-то одного гена. Вот с этими вариантами диабета можно поработать и отредактировать геном, тем самым избавив человека от этого сахарного диабета, связанного с мутацией в этом гене.

Если вернуться к диабету 2 типа, есть интересные клеточные технологии, которые также активно обсуждаются. Ничего еще в клинику не перешло, но все-таки на уровне культуры клеток и эксперимента на животных это исследуется. Например, при 2-м типе бета-клетки тоже погибают. Не сразу, постепенно, но погибают. Поэтому сначала мы диабет 2 типа лечим таблетками, а потом все равно переходим к инсулину.

Но альфа-клетки – это клетки, синтезирующие глюкагон – гормон, который противодействует инсулину. Они тоже находятся в островках поджелудочной железы. Они не погибают: их столько же, сколько и было. И это тоже интересная загадка, над которой ученые задумались. Раз их так же много остается, почему бы их не переучить на синтез инсулина? Глюкагон не нужен в таком количестве – его слишком много. Тем более, он противодействует инсулину, мешает ему действовать. Почему бы не перепрограммировать альфа-клетки путем различных воздействий в бета-клетки, чтобы они продуцировали инсулин? Такие интересные эксперименты уже идут на животных и в культуре клеток.

Поэтому, может быть, и в области диабета 2 типа такие клеточные технологии заработают. Я вообще считаю, что в течение ближайших десяти лет произойдет клеточная революция. Клеточная технология будет узаконена в области лечения 1-го и 2-го типа диабета, а дальше возможен настоящий переворот в этой области. Мы все будем тому свидетелями.

– Слышала, у вас проводится предимплантационная диагностика для больных сахарным диабетом.

– Да, предимплантационная диагностика у нас сейчас хорошо развивается. У нас есть отделение экстракорпорального оплодотворения – одно из лучших в Москве с высоким положительным результатом, т.е. с наступлением беременности. У нас более 65% женщин получают долгожданную беременность и рожают здоровых детей в результате проведенных экстракорпоральных процедур. Такого высокого процента на самом деле практически нигде больше нет. Очень много отделений ЭКО сейчас по всей стране, но вот с таким хорошим потенциалом – мало где. Потому что мы – эндокринологи, а проблема бесплодия по большей части это все-таки проблема эндокринологическая, как выясняется. И у нас эндокринное сопровождение идет на всех этапах беременности: от оплодотворения до имплантации, дальнейшее наблюдение и практически вплоть до родов – мы продолжаем наблюдать женщину и корректировать все, что можно в этом плане сделать, чтоб получился хороший результат – желанный и здоровый ребенок. Это главное для любой мамы.

Так вот, предимплантационная диагностика – это очень важная вещь. Если мы, например, берем человека – донора спермы или яйцеклетки, который несет какой-то генетический дефект, то мы можем взять несколько яйцеклеток или сперматозоидов, оплодотворить и посмотреть, в каком из эмбрионов передался этот дефект. В том числе и моногенный диабет. Мы можем увидеть эти эмбрионы и просто не пересаживать их, а найти здоровый эмбрион и пересадить именно его. Таким образом, у больного родителя родится абсолютно здоровый ребенок, который даже не будет носителем этого гена.

А насколько доступны такие услуги?

– Они доступны даже в рамках программы государственной гарантии. Это же квоты, ВМП. ОМС. Поэтому я очень рада, что у нас есть такие возможности для наших пациентов.

– Марина Владимировна, не все знают, что диабетом 2 типа может заболеть каждый. Что нужно и чего не нужно делать, чтобы этого не случилось?

– Диабет 2-го типа коварен тем, что он протекает очень безмолвно, бессимптомно. Многие годы он может развиваться совершенно незаметно. Это 1-й тип сразу дает о себе знать: там уже не ошибешься. Поэтому его обычно диагностируется вовремя. Сильная жажда и потеря массы тела происходит прямо в недели, месяц максимум. Там сразу бежишь к врачу. А при диабете 2-го типа можно пять лет жить с диабетом и даже не подозревать об этом.

– Что же делать? Время от времени сдавать кровь на сахар?

– Кто должен сдавать кровь на сахар, если опасается 2 типа диабета? Люди в возрасте старше 40-45 лет с избытком массы тела, с наследственной отягощенностью по диабету, если есть гипертония и нарушенный липидный обмен. Это все факторы риска. Если родился ребенок с крупным весом – четыре и более килограмма – это не только для мамы, но и для ребенка в будущем может обернуться диабетом. Но для матери в первую очередь: значит, она пропустила так называемый гестационный диабет во время беременности. У нас, к сожалению, плохо его выявляют. Каждую женщину на 24-й-28-й неделе должны проверить на гестационный диабет. Каждую. Даже если она худенькая и восемнадцатилетняя, все равно должны в женских консультациях должны провести тест на толерантность к глюкозе. У нас это не всегда делается. Поэтому я женщин агитирую: вы сами приходите, настаивайте, чтоб вам провели этот тест. Или к нам приходите: мы проведем. Это очень важно.

– Какую роль в развитии диабета играют стрессы?

– Стрессы играют роль, но не более значимую, чем лишняя масса тела, малоподвижный образ жизни и неправильное питание. Стрессы, конечно, приводят к диабету, но порой люди считают, что они потому заболели диабетом, что у них жизнь плохая, стрессовая – и не меняют ничего в своем образе жизни. Что же я могу в своей жизни изменить, если у меня такие обстоятельства? Нет, стресс стрессом, но жизнь надо менять. Надо двигаться, питаться соразмеренно своим энерготратам.

Марина Владимировна, вы, наверное, исключительно правильно питаетесь, много двигаетесь, ходите в фитнес-зал.

– Не могу сказать, чтобы я очень правильно питалась, но в фитнес-зал я хожу. Я даже в Инстаграме завела свою страничку и поместила фрагмент, как я занимаюсь в фитнес-зале. Потому что призывы к здоровому образу жизни ничего не изменят, если ты не покажешь свой личный пример, не заразишь им своих пациентов и учеников.

Беседу вела Наталия Лескова.

Фото автора.

Источник: Medbook

Закрыть

Уважаемый пользователь!

Мы обновляем наш интернет-магазин и временно закрыли возможность приема заказа. Вы по прежнему можете просматривать каталог наших книг, авторов и пользоваться прочими сервисами.
Вы можете оформить заказ по телефонам: +7-916-147-16-34 для юридических лиц, +7-495-231-42-74 для физических лиц в рабочее время (понедельник - пятница, с 09:30 до 17:30).
Приносим извинения за временные неудобства.