– Николай, как вы думаете, почему в нашей стране такая низкая смертность? Сейчас даже говорят о «русском коронавирусном чуде». Как его можно объяснить?

– Нужно посмотреть, как летальность рассчитывается. Дело в том, что существуют разные подходы, и наиболее адекватный на нынешнем этапе эпидемии – это когда мы делим общее количество умерших к сегодняшнему дню на количество выявленных случаев к некоторому моменту времени в прошлом. Тут можно спорить о правильном временном интервале, но, по моим оценкам, это должно быть 2-3 недели. Однозначно неверно делить количества сегодняшних умерших на выявленных - понятно, что такой подход заметно недооценивает истинную летальность.

– А у нас?

- Значение 0,9 % (именно такую летальность в Россию сейчас озвучивают чаще всего) получается в том случае, если мы делим число умерших на количество случаев заражения к этому же дню. Это неправильно. В СМИ также приводилась цифра 2,1% со ссылкой на европейские публикации, но источники я не нашел.

– А в других странах какие цифры летальности? Вы считали?

– Да. Россия находится на довольно хорошем месте. Не в лидерах. На 21 апреля у нас было 6,1 %, к 25 апреля эта цифра снизилась до 5%. Это примерно уровень Португалии и Швейцарии. Есть страны с гораздо меньшей летальностью. К ним относится, например, Сингапур, Гонконг, Норвегия, Австрия, Израиль, ОАЭ. Однако же есть и страны, которые по данному показателю смотрятся на фоне России гораздо хуже. К ним относятся, в первую очередь, Великобритания, Швеция и Бельгия, где летальность выше 20%. Здесь важно заметить, что отчасти разница в летальности может объясняться разным охватом ПЦР-тестирования.

– Про Швецию пишут, что они отказались от карантинных мероприятий, и именно это якобы стало причиной такого высокого показателя смертности. Это так?

– Я специально изучил этот вопрос, потому что про Швецию много недостоверных слухов и домыслов. Первое. Швеция – это страна, значительно отличающаяся от России, в том числе по менталитету, по отношению государства и граждан. Складывается впечатление, что шведы в целом доверяют государству. Мы видим высокую степень одобрения текущих действия Министерства здравоохранения. Подавляющее большинство людей там действительно прислушиваются к тому, что им рекомендует государство.

Второе – шведы сами по себе не склонны собираться большими компаниями. Это не Италия. Даже на автобусных остановках они обычно стоят не вплотную, а на приличном расстоянии друг от друг, в транспорте отсаживаются подальше. Это привычное для них поведение.

Третье – шведы законопослушны. Если какой-то закон принят, они стараются его не нарушать. Всё это означает, что рекомендации властей они соблюдать готовы. И такие рекомендации там есть, они вполне четкие – ограничить выезды, не собираться компаниями, не подходить друг к другу близко. Всё это они делают. На фотографиях из Стокгольма мы видим полупустые магазины и рестораны.

Крупная шведская телекоммуникационная компания, проанализировав анонимные данные о передвижении людей в праздничные пасхальные дни по сигналам от сотовых телефонов, пришла к выводу, что трафик из Стокгольма в одно из самых посещаемых в это время туристических мест – остров Готланд – упал на 96 % по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Да, всеобщий карантин в Швеции официально не введен, передвижения не запрещены, транспорт не останавливается, кафе и рестораны работают. В конце марта, когда в стране принималось решение об ограничениях, было опубликовано коллективное открытое письмо от более чем 2000 известных ученых, врачей и общественных деятелей к правительству с предложением ввести в стране всеобщий карантин. Но этого сделано не было, что, по всей видимости, и стало причиной нынешнего высокого уровня летальности. Сейчас опять инициировано обсуждение этого вопроса в парламенте, поскольку ситуация остается напряженной, рост заболеваемости продолжается, и, вполне возможно, жесткие меры будут, хоть и с опозданием, приняты. Интересно, что Швеция с точки зрения эпидемиологической обстановки смотрится значительно хуже, чем соседние страны – Норвегия, Дания и Финляндия, в которых были приняты более строгие меры борьбы с COVID-19.

– Насколько я понимаю, летальность определяется не только количеством заболевших, но и состоянием здравоохранения – в частности, количеством реанимационных коек. Может быть, и в этом тоже причина?

– Совершенно верно. В этом плане Швеции тоже «не повезло». К началу эпидемии у них имелось всего 5,8 реанимационных коек на 100 тыс. жителей – это один из самых низких показателей в Европе. Для сравнения, в Германии к этому времени было 29, а средний по Европе уровень – почти 12 на 100 тыс. За пару месяцев в стране нарастили количество реанимационных коек вдвое. Но этого все равно не хватает. Недавно шведские эпидемиологи подсчитали потребность в таких койках во время пика эпидемии. В первую половину мая эта цифра составит около 6-8 тысяч коек. А сейчас их всего лишь тысяча. Но без проведения противоэпидемических мероприятий эта потребность составила бы уже около 16 тысяч коек. На сегодня в Швеции одна из самых высоких летальностей в Европе, и она может еще расти.

– Как вы оцениваете эффективность нашей системы здравоохранения, её готовность к нынешней эпидемии?

– Надо сказать, при малоконтролируемом росте числа новых случаев никакая система здравоохранения не справится. Не существует идеальной модели, готовой встретить во всеоружии нынешний вирус. Поэтому речь идет о том, чтобы более или менее успешно сдерживать его распространение. Хороший вариант такого сценария продемонстрировала Южная Корея. Неплохо показали себя Исландия, Австрия, Германия, Гонконг и Сингапур. Нельзя сказать, что кто-то уже справился, а кто-то нет. Все справляются по-разному. Кто-то очень плохо, кто-то плохо, а кто-то удовлетворительно.

– Каким эпитетом вы бы охарактеризовали то, как справляется наша страна?

– Россия отличается мозаичностью в плане готовности системы здравоохранения. Москва в этом смысле является лидером, даже если смотреть по количеству ИВЛ на сто тысяч населения. Если рассматривать даже близкие к Москве регионы, то там ситуация выглядит хуже. Важно понимать, о каком регионе мы говорим. Наилучший вариант для всех – это серьезные противоэпидемические мероприятия, то есть недопущение значительного числа новых случаев. Не надо забывать, что у нас и до этого существовали серьезные проблемы со здравоохранением, особенно острые в регионах, и теперь на этот фон новая экстренная ситуация накладывается.

– Если бы с вами решили посоветоваться наши медицинские чиновники, что бы вы изменили в нынешних противоэпидемических мероприятиях?

– В первую очередь, я бы их пока не смягчал. Дело в том, что сейчас идет серьезная дискуссия, в том числе, во власти, о том, чтобы приостановить или смягчить противоэпидемический режим. Некоторые губернаторы заявляют о том, что уже с конца апреля вводят существенные послабления карантинных мер. Надо понимать, что те действия, которые мы предпринимаем сейчас, скажутся на эпидемической ситуации через 2,5-3 недели. Если сейчас количество новых случаев в регионе не очень велико, не надо думать, что в мае оно не может вырасти. Каждый руководитель сегодня должен понимать, что от его действий зависят жизни многих людей. Если он знает, что ситуация в его регионе с реанимационными койками, ИВЛ и медицинским персоналом не очень хорошая, то отменять или ослаблять карантинные меры, мягко говоря, неправильно.

– Но ведь у нас не введен карантин.

– Да, у нас самоизоляция. Назовем это полу-карантином. Мы не знаем точно, как эта мера скажется на развитии ситуации в скором будущем, особенно учитывая тот факт, что далеко не все люди его соблюдают, многие стремятся нарушить, пренебречь, ведут себя не всегда адекватно. Власти тоже не всегда делают адекватные шаги. Поэтому точный прогноз мы сделать не можем. Одно ясно: чем жестче и эффективнее первый этап карантинных мер, тем легче и быстрее потом из него выходят.

– Как говорится, раньше сядем – раньше выйдем?

– Совершенно верно. Можно сказать и так: чем лучше всё организуем, тем быстрее и лучше всё это закончится. Я считаю, что при правильных действиях ситуацию можно взять под контроль. Всеобщее ослабление сейчас– тут разрешим, тут попробуем приоткрыть – приведет к ухудшению ситуации.

– Многие люди не стремятся нарушить режим самоизоляции, а просто пытаются как-то выжить и прокормить свою семью.

– Я их прекрасно понимаю. Для многих сейчас ситуация тяжёлая. Карантин никак не способствует тому, чтобы дела шли в гору. Но в данный момент речь идет не о том, чтобы спасти или экономику, или условных «стариков». В случае серьезной, масштабной эпидемии экономика пострадает в любом случае. И ограничения, которые сейчас вводятся, направлены как раз на то, чтобы этот урон минимизировать. Мы сможем избежать масштабных и долгосрочных проблем, если сейчас «пересидим» эпидемию.

Поэтому я бы предложил не ослаблять, а если ослаблять, то делать это не бездумно, а тщательно взвесив все за и против, а во-вторых, продержаться в таком режиме хотя бы до конца мая. А дальше уже будем смотреть.

– Есть, как известно, люди, у которых не вырабатываются антитела к коронавирусу. А есть такие, у кого имеется врожденный иммунитет к нему. По отношению к первым вакцина будет бесполезна, а вторым она вообще не нужна. Каким же образом будет производиться вакцинация?

– Это очень интересный вопрос. Что касается второй части вопроса – пока неизвестно, есть ли такие люди, у которых имеется врожденный иммунитет к коронавирусу. Последние данные показывают, что среди инфицированных около 60-70 процентов вырабатывают антитела IgG. Это означает, что около трети переболевших не получают иммунитет к коронавирусу. Это большая группа. Ну: и наконец, неизвестно пока, в течение какого времени после выздоровления держится защитный титр антител.

– Но ведь эти вопросы может решить тестирование на специфические антитела?

– Да, но и с этими тестами есть проблема. Тест-системы, зарегистрированные сегодня во многих странах мира, не прошли полного набора валидационных исследований. Это значит, что реально оценить их чувствительность и специфичность сейчас невозможно. Существующие тест-системы «на специфические антитела» сравнивались между собой и тестами ПЦР, и мы можем сказать, что специфичностью и чувствительностью они различаются. Эти тесты не идентичны. Это может зависеть от того, например, что используются разные антигены и их наборы. Антитела к вирусу – это не что-то совершенно унифицированное. Это целый набор антител к разным антигенам этого вируса. Соответственно, какие антигены мы используем в своей тест-системе и какова ожидаемая распространенность «иммунитета» к SARS-COV-2 – от этого и будет зависеть прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов теста.

Подводя итог, можно сказать, что мы сейчас имеем на руках тесты, которые раньше бы использовались только в качестве экспериментальных (для исследовательских целей), а не для клинической диагностики или мониторинга. А сейчас мы вынуждены сразу отправлять их в практическое здравоохранение. В этой связи есть довольно высокая вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

– Насколько часто могут быть такие ложные результаты?

– Частота ложноположительных результатов может составлять 50-80 %. Точно пока неизвестно, но понятно, что цифра значительная.

– Но это же означает, что человек может получить положительный результат, решит, что у него есть антитела, перестанет беречься и заболеет!

– Именно так. Поэтому нужно делать повторный тест, причем желательно на другой тест-системе. Вот если и он покажет положительный результат – уверенность существенно повысится. Конечно, продолжается работа в направлении улучшения точности тестов. Но я не говорю, что сейчас не нужно использовать такие тесты. Я говорю о том, что применять их нужно правильно.

– Так будет ли иметь смысл вакцинация для тех, у кого нет иммунитета к коронавирусу?

– Конечно, профилактические вакцины и используются для того, чтобы сформировать специфический иммунитет к определенному возбудителю. Другое дело, сможем ли мы заранее установить, что человек не «прореагирует» на вакцину.

Важно понимать при этом, что вакцины не бывают «абсолютно эффективными и безопасными». К примеру, они могут «работать» только у людей с определенными характеристиками. Так, некоторые вакцины не иммуногенны у людей старшего возраста – как раз в группе риска. То же самое касается коморбидности, то есть наличия сопутствующих заболеваний, и прочего. Мы должны оценивать эффективность лекарственных препаратов у людей с определенным профилем. При этом, в клинические исследования могут включаться в основном люди средней возрастной группы. Поэтому, когда мы говорим о вакцине, мы должны понимать, какого рода эффективности и в какой группе населения мы хотим добиться.

– Всё чаще мы слышим информацию о том, что болезнь протекает в тяжелой форме у молодых, 40-50 летних людей без сопутствующих хронических болезней. Некоторые из них умирают. Что происходит? Почему заболевание, которое, как мы думали вначале, поражает, в первую очередь, стариков, косит молодых людей без отягощений?

– Когда мы говорим о том, что у определенных категорий населения (в частности, у пожилых), риск выше, то мы не имеем в виду, что у других такого риска нет. И мы не говорим о том, что у тех, кто вошел в эти группы риска, он стопроцентный. Это тоже не так. Есть случаи выздоровления очень пожилых людей. Но риск среди пожилых всё равно выше.

– Но почему в одних случаях болезнь протекает тяжело, а в других легко? С чем, с вашей точки зрения, это связано?

– Я могу говорить лишь о своем понимании ситуации в текущий момент, но никак не претендую на истину в последней инстанции. Вирус проникает в клетки через ряд рецепторов, главным из которых является рецептор АПФ-2. Соответственно, если у человека повышено количество этих рецепторов изначально, то у него выше риск того, что этот вирус его тяжело поразит. У кого оно повышено? У гипертоников. У людей с ожирением и диабетом. Вообще, если человек чем-то изначально болеет, то его организм менее устойчив к любым воздействиям. Поэтому справиться с тяжелым вызовом ему значительно труднее. И да, молодые и люди среднего возраста тоже могут болеть (в том числе, тяжело) и умирать от COVID-19.

– Однако же непонятно, почему в нашей стране они болеют и умирают столь часто, в то время как в Европе, например, большинство смертельных исходов связано с пожилым возрастом.

– Дело в том, что у нас доля пожилых людей, которые могут заразиться и умереть, существенно ниже, чем в западной и центральной Европе. В России другая структура популяции. Второй момент – в той же Италии и Швеции очень много домов престарелых. Там в хороших условиях, с надлежащим уходом люди доживают свой век, продолжая общаться с близкими. Мы знаем, что в таких местах, где концентрируются представители популяции высокого риска, может происходить всплеск заболеваемости.

Ещё один вопрос – кто наиболее мобилен в Европе? В основном, это люди зрелого и пожилого возраста – те, у кого есть денежные накопления. Кто мобилен в России? Вряд ли это пенсионеры. Они как раз редко выезжают за границу. Соответственно, у нас под удар попали более молодые люди – именно они выезжали зарубеж, они более социально активны. Неудивительно, что их больше и среди заболевших, и среди умерших. Пожилые люди могут заболеть позже, заразившись, в том числе, от своих детей и внуков. Ничего удивительного здесь нет.

– Николай, ведь это далеко не первая эпидемия в истории человечества, и вирус этот далеко не самый страшный из тех, с которыми приходилось сталкиваться. Почему он вызвал такой взрывной эффект в России и в мире?

– Думаю, мы дозрели как человечество до осознания и решения такого рода проблем. Сто лет назад, как вы знаете, случилась пандемия «испанки», которая унесла жизни, по разным оценкам, от 30 до 100 миллионов человек. Ученые тогда даже не знали, что это вирус. Многие думали, что болезнь вызывает какая-то бактерия. То есть, не был известен даже возбудитель. Человечество было совершенно не готово к такой пандемии.

Что сейчас? Если брать самые оптимистичные оценки летальности от нового коронавируса, то это примерно полтора процента. Но я думаю, что реальная цифра составит не менее 2,5% по всему миру. И это с учетом массированных противоэпидемических мероприятий и мобилизации систем здравоохранения.

Без вакцины переболеть должно процентов 60-70 населения нашей планеты. Этого достаточно в случае респираторных вирусов, чтобы выработался достаточный коллективный иммунитет. Вот и посчитайте – количество умерших и получивших тяжелые последствия от COVID-19 может оказаться выше, чем при «испанке». Готово ли человечество заплатить такую цену? Нет. Поэтому и принимаются столь серьезные меры.

Интересно, что те страны, которые во время эпидемии «испанки» ввели более строгие карантинные меры, намного быстрее вышли из экономической рецессии, чем те, где эпидемия свирепствовала. К тому же в 1918 году ещё шла Первая мировая война, а это дополнительно осложняло ситуацию. Я всё это говорю к тому, что важно и сейчас учитывать долговременный фактор, а не ожидать только сиюминутных результатов.

Поэтому, отвечая на ваш вопрос, скажу так. Первое – человечество созрело решать подобные проблемы и не готово смириться с потерей большого количества жизней. Второе – у нас появились технологии, которые позволяют это сделать. Например, вакцины. Это уникальная история. Такого никогда не было раньше. В массовом порядке, в ускоренном режиме разрабатывается огромное количество таких препаратов. Более 80 вакцин находятся в разработке. Я много лет занимаюсь этими вопросами и могу сказать, что удивительно, какое количество стран, компаний работают в этом направлении. Как и что будет в итоге, пока непонятно, но это хорошая заявка на успех.

– Есть оценки, что далеко не все попытки сделать вакцину увенчаются успехом.

– Да, далеко не все. Конечно, при разработке уже хорошо зарекомендовавших себя типов вакцин рисков меньше. А вот для инновационных – даже если только одна из этих вакцин получится, это будет прорыв. Причем не только в отношении борьбы с COVID-19 – это будет в целом скачок в медицине и биотехнологиях, потому что до сих пор, к примеру, на рынке нет ни одной зарегистрированной мРНК и ДНК-вакцины для применения у людей.

Я считаю, что есть свои плюсы в том, что все мы массово этим вопросом озаботились. Это дает надежду, что человечество придет к чему-то принципиально новому, выйдет на иной качественный уровень, что может в корне изменить нашу жизнь уже в самое ближайшее время. И изменить к лучшему.

Беседу вела Наталия Лескова.