Что происходит с дыхательной системой пациентов при COVID-19? Правда ли, что это не пневмонии, а нечто иное? Каким образом можно эти патологии лечить? Есть ли меры профилактики? Правда ли, что курильщики болеют реже? Об этом и многом другом – разговор с С.Н. Авдеевым, доктором медицинских наук, членом-корреспондентом РАН, профессором, Главным пульмонологом Минздрава РФ.

– Сергей Николаевич, задам уже ставший сакраментальным вопрос: являются ли нынешние повреждения бронхо-легочной системы пневмониями или это нечто иное?

– Это пневмонии, но с добавлением других компонентов. То есть, это не обычные, привычные нам пневмонии. Морфологи называют это диффузным альвеолярным повреждением (ДАП). Это та основа, которая обычно видна при ОРДС – остром респираторном дистресс-синдроме. Ещё один необычный компонент для нынешних пневмоний – это микротромбозы лёгочных сосудов.

– Верно ли я понимаю, что именно эти необычные компоненты отличают ковидные пневмонии от того, что привыкли видеть пульмонологи?

– Да, но есть и ещё кое-что. Это необычно большой объем поражения легочной ткани при ковид-пневмониях. Мы видим двухсторонние пневмонии, при которых поражена ткань на площади более 50 процентов, иногда до 95 процентов, что существенно отличается от той бактериальной внебольничной пневмонии, которую мы привыкли видеть.

– Чем вы объясняете столь необычное протекание при COVID-19?

– Необычными свойствами этого вируса. Такова его тропность, часто дающая системную воспалительную реакцию, а также изменения со стороны коагуляции. Всё это вместе создают непростую ситуацию для ведения пациентов к ковид-пневмониями.

Правда ли, что ни при каких других вирусных инфекциях врачи не наблюдали подобной картины?

Это почти так. Почти – потому что есть сложные коронавирусные процессы, с которыми врачи уже сталкивались. Я говорю об эпидемиях SARS и MERS. MERS тоже вирусная инфекция, которая сопровождается тяжелым повреждением легких и высокой летальностью, еще выше, чем при COVID-19, но мы, российские врачи, таких повреждений раньше не видели. С ними столкнулись врачи из арабских регионов, а с осложнениями SARS – только китайские коллеги. Нам же сравнить COVID-19 абсолютно не с чем. Для нас это абсолютно новый, незнакомый вирус, который часто имеет тяжелые и подчас совершенно неожиданные отягощения.

Как вы считаете, чем можно объяснить столь частые ложные результаты лабораторной диагностики?

Действительно, в ряде случаев мы видим, что классическая полимеразная цепная реакция – ПЦР из носа и зева может давать ложно-отрицательный результат при полной клинической картине коронавирусной инфекции. Связано это, в первую очередь, не с качеством тестов, а со временем забора материала. Чем позже мы забираем материал, тем больше процент отрицательных результатов, а положительный результат часто зависит от места, где мы мазок выполняем. Из зева больше положительных результатов, чем из носа.

А почему COVID-19 не диагностируется с помощью привычных рентгенологических методов и не прослушивается, как обычная пневмония?

Рентген выявляет более плотные изменения. Рентгенологи называют такие изменения консолидатами, а менее плотные – матовым стеклом. Этот термин сегодня, наверное, слышали все. При ковид-пневмониях обычно происходят изменения по типу «матового стекла», и они, действительно, видны только на компьютерной томограмме. Почему врачи не всегда могут «услышать» такую пневмонию» – думаю, объяснение то же самое. Многое зависит от плотности изменений в тканях. Это изменение в данном случае связано не столько с воспалением, сколько с повреждением. Но говорить о том, что ничего не слышно всегда, мы не можем. Опытный терапевт или пульмонолог зачастую слышит изменения в дыхании пациента. В ряде случаев мы слышим жесткое дыхание, хрипы вполне отчетливо. Поэтому аускультация нужна, и многие врачи по-прежнему используют фонендоскоп для диагностики COVID-19.

Волнующий многих вопрос: синдром «матового стекла» – это временное явление или повреждения легочной ткани остаются навсегда?

Этот вопрос упирается в последствия заболевания, а именно легочный фиброз. На сегодня у нас по-прежнему очень мало информации. Мы часто видим осложнения после легочной пневмонии в виде фиброзов, но это не что-то уникальное. Он может развиться после любого тяжелого процесса, не обязательно в результате ковидной пневмонии. Банальный ОРДС или пневмония могут привести к остаточным изменениям в легких. Однако эти изменения, как правило, не прогрессируют со временем. Мы пока не знаем, какова динамика в этом случае, но надеемся, что и здесь они не будут подвергаться отрицательной динамике. Пока точно мы этого не знаем, но наверняка имеется такая закономерность: чем обширнее и тяжелее процесс, тем дольше сохраняются эти изменения в виде фиброза легочной ткани.

Очень много существует разных точек зрения по поводу лекарств, которые сейчас пытаются применять при COVID-19. Какие из них вы считаете наиболее эффективными?

Это один из самых непростых вопросов. Если бы я точно знал, что действительно эффективно, я был бы, наверное, самым счастливым человеком на свете. Понятно, что специфических лекарств нет. Мы более или менее успешно пытаемся применять то, что эффективно при других патологиях. Но пока мы имеем определенный список препаратов, которые показали какую-нибудь эффективность либо в лабораторных условиях, либо при близких болезнях типа SARS и MERS. Мы применяем гидроксихлорохин, известный в области ревматологии, лопинавир-ритонавир, применяемые при ВИЧ-инфекции и рассеянном склерозе, и так далее. Эти препараты показывали какую-нибудь эффективность, но не в крупных исследованиях, которые сегодня, безусловно, необходимы, и они ведутся. Надеюсь, что в добавление к этому списку мы вскоре получим, в частности, препарат ремдесивир, исследование которого закончено в США, и его результаты одобрены. Второй препарат – авиган, который, вероятно, тоже окажется эффективным в случае SARS-COV-2. Такие исследования сегодня идут, в том числе, в России.

Насколько я знаю, сегодня в схему лечения COVID-19 также включены антикоагулянты.

Сегодня у нас всё больше данных, что эти препараты необходимы. Профилактические дозы гепаринов назначаются всем тем, кто нуждается в госпитализации, и чем тяжелее больной, тем выше доза этих препаратов.

А тем, кто переносит заболевание в легкой форме, они не нужны? Знаю, что сегодня многие даже профилактически принимают аспирин. Это неправильно?

- Аспирин – это не совсем антикоагулянт, это антиагрегант. Но, тем не менее, его применение на ранних стадиях заболевания сегодня обсуждается. Идет даже разговор о применении низкомолекулярных гепаринов на амбулаторном этапе лечения. Здесь есть разные точки зрения, но своё рациональное зерно тут имеется.


С.Н. Авдеев, главный пульмонолог России

Есть ли у вас какие-то идеи по части применения новых препаратов для лечения COVID-19?

Сегодня очень широкое поле для использования так называемых антицитокиновых препаратов, способных предотвращать развитие цитокинового шторма – гиперактивного воспаления в организме, которое развивается в ответ на проникновение чужеродного агента. Здесь используются моноклональные антитела против цитокинов – молекул, участвующих воспалении – интерлейкин-6 и 1, лежащие в основе тех или иных препаратов. Сегодня на стадии клинических исследований находится уже несколько таких препаратов. Если недавно в нашем арсенале был только тоцилизумаб, то теперь список стал шире. Если говорить об опыте ведения пациентов, в том числе, и в России, то сейчас начала очень активно использоваться неинвазивная респираторная поддержка. Вентиляция через маску позволяет значительно снизить количество больных, которых в дальнейшем нуждаются в искусственной вентиляции легких. Это очень важно.

Существуют ли какие-либо универсальные профилактические средства, способные предотвратить заболевание или способствовать его протеканию в более легкой форме? Может быть, дыхательная гимнастика поможет?

Хорошо бы, конечно, нам иметь такие меры. Но, к сожалению, никаких новых мер, кроме уже известных – таких как самоизоляция и социальное дистанцирование – я вам предложить не могу. Дыхательная гимнастика, как и любая другая гимнастика – это, конечно, хорошо, но не думаю, что она поможет перенести заболевание в более легкой форме.

То есть, мы не знаем, какие механизмы этому способствуют?

Мы наверняка знаем только факторы риска более тяжелых форм заболевания. Это, в первую очередь, сердечно-сосудистые патологии, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет, а также некоторые респираторные заболевания.

Но, к сожалению, тяжело болеют и умирают и люди без хронических отягощений.

Когда мы сегодня анализируем случаи тяжелого течения болезни у молодых, то чаще всего выясняется, что большинство из них все-таки имели артериальную гипертензию или сахарный диабет. Ожирение – особенно частая причина тяжелого течения болезни. Крайне редки случаи, когда болеют и умирают практически здоровые люди.

Много появляется публикаций о том, что курение якобы способствует более легкому течению болезни. Так ли это?

- Действительно, по этому вопросу мы имеем достаточно противоречивые данные из разных стран – в частности, из Франции. У них вроде бы курильщиков среди заболевших меньше. С другой стороны, есть данные из Юго-Восточной Азии, из Китая – там диаметрально противоположная ситуация. Допускаю, что заболевших среди курильщиков и меньше, но совершенно точно их больше среди тех, кто оказался в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Я работаю в ковидном стационаре и вижу большое количество курильщиков, и особенно много их среди тяжелых пациентов. Течение болезни у них однозначно тяжелее. Поэтому я не говорил бы о том, что курение имеет протективное действие при COVID-19. Да, это не до конца понятный вопрос, но я думаю, в ближайшее время мы придем к ответу на него. Кстати, примеры таких заболеваний у нас были и раньше. Например, гиперчувствительные пневмониты. Больные здесь встречаются среди курильщиков реже, а тяжелые их формы с летальными исходами – чаще.

Иначе говоря, говорить о каком-то позитивном вкладе курения в протекание тех или иных болезней мы не можем?

Ни в коем случае.

Каковы ваши прогнозы в части развития нынешней эпидемии?

Я стараюсь не заниматься прогнозами. Это задача эпидемиологов. Пока мы имеем снижение числа новых выявленных случаев в последнюю неделю, и если это будет продолжаться, то можно будет говорить об устойчивой положительной динамике в развитии этой ситуации. Я надеюсь, что все мы извлечем из этой истории какие-то важные уроки и, что не менее существенно, их усвоим.

Беседу вела Наталия Лескова.

Источник: Medbook

Закрыть

Уважаемый пользователь!

Мы обновляем наш интернет-магазин и временно закрыли возможность приема заказа. Вы по прежнему можете просматривать каталог наших книг, авторов и пользоваться прочими сервисами.
Вы можете оформить заказ по телефонам: +7-916-147-16-34 для юридических лиц, +7-495-231-42-74 для физических лиц в рабочее время (понедельник - пятница, с 09:30 до 17:30).
Приносим извинения за временные неудобства.