08.12.2016   по материалам VADEMECUM

Американский хирург-онколог – о разнице подходов к профобразованию в России и в США

Директор отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center, расположенного в американском штате Мэриленд, Вадим Гущин уже полтора года участвует в работе Фонда профилактики рака: приезжая в Россию или заочно, общается с будущими коллегами – ординаторами, выбравшими своей специализацией онкологию. Доктор Гущин поделился с Vademecum своими соображениями о том, как может и должна строиться система непрерывного медицинского образования.

«ОТБИРАЮТСЯ ЛЮДИ С ДРАЙВОМ «БЫТЬ ДОКТОРОМ»

– Вы регулярно встречаетесь с выпускниками российских медвузов – чему, на ваш взгляд, их научили, а чему нет? С какими запросами ординаторы приходят в программу фонда?

– Они хотят подучиться, иными словами, еще о чем‑то узнать, чтобы стать хорошими докторами. То есть у них есть убеждение, что если они когда‑то где‑то что‑то не прочитали, а сейчас доберут материала, то это критическое количество знаний превратит их из плохих докторов в хороших. По-моему, такая идеология – свидетельство того, что в России действует некая феноменальная система медобразования: вот есть болезнь, развивающаяся по таким‑то законам, и вот есть набор средств, применяя которые, ты ее вылечишь. В западном мире, в Америке – в частности, в образовании – главенствует прежде всего научный подход, то есть существует теория, на ее основе построены модели, которые постоянно тестируются. Нужно знать всю цепочку – от теории до метода, который тестируешь. Если не получается, если тест не подтверждает модель, то ее нужно поменять. Медицина – по крайней мере современная онкология – это не набор фактов, а развивающаяся научная концепция. И нет смысла запоминать сами по себе факты – нужно знать, как работает вся концепция, и применять научный подход. Он, в частности, учит пониманию, что человеку свойственны систематические ошибки – bias. На русский язык этот термин плохо переводится, поскольку слова «искажение» или «ошибка» у нас имеют негативный оттенок, а на самом деле bias – понимание того, что наш мыслительный процесс подвержен таким искажениям и мы идем у них на поводу. Соответственно, научный метод пытается восстановить объективную реальность, и владение этим методом важнее не профессору, который пытается открыть что‑то новое, а врачу, у которого сейчас будет прием и который будет тестировать свои представления о болезни. Я применяю формальные принципы этого научного метода, чтобы избежать необъективной оценки пациентов, методов лечения и так далее. Удивительно, что в России эта концепция совершенно непонятна людям с медицинским образованием, зато вполне приемлема для представителей естественных наук. У меня супруга – физик, и когда она слушает, как я объясняю ординаторам применение научного метода в их практике, то для нее это совершенно очевидные вещи, каким ее учили в университете. Однако ординаторов мое объяснение повергает в ступор, они воспринимают его как ненужную заумь. И требуют: дайте нам только факты, научите тому, что мы пропустили, и тогда все получится.

– Американских студентов такому подходу учат в медицинской школе или уже на практике в больницах?

– Судя по тому, что я вижу, этот подход универсален для всех областей знаний. У меня сын в колледже учится лингвистике, но основы научного подхода абсолютно те же. Мы разговаривали на отвлеченные темы, и он один в один повторил то, что я пытаюсь преподать студентам и ординаторам. Начинают, вероятно, еще в школе. Я не знаю, где это преподают, но знаю, что студенты этим владеют. Сейчас я припоминаю свои первые впечатления от американской резидентуры – на первом году проходил ее в госпитале Университета Пенсильвании: мои коллеги только что закончили medical school и, с моей точки зрения, не знали ничего. Мне так казалось. Но когда они встречались с какой‑то проблемой, через 40 минут становились экспертами в этой области – например, как лечить больных с механической желтухой. А я уже знал про желчные камни, опухоли желчевыводящих путей. Они в этом не сильно разбирались, но, поняв, что именно они не знают, собрав литературу, очень качественно и быстро ее проанализировав, могли вести беседу на хорошем уровне. Было просто поразительно, насколько быстро они этому учились. Неудивительно, что под конец резидентуры они становятся очень солидными, надежными профессионалами.

– Как выстроена в США система медобразования?

– За медобразование в Штатах отвечают сами врачи – и это самое большое отличие американской системы от российской. Государство не имеет к этому почти никакого отношения, все делается частными организациями, а власти оказывают очень опосредованное влияние на этот процесс, никто не решает за докторов, как выстраивать систему образования. Среднеобразовательную школу заканчивают в 18 лет и обычно идут в колледж, причем направление обучения может быть любым. Хотя есть специальная программа – pre‑med, позволяющая набирать часы для сдачи квалификационного экзамена в медшколе. Есть люди, которые занимаются в колледже совершенно отвлеченными вещами – историей балета, инженерией, искусствами. Сначала для меня это было странно, потом понял, что, в общем‑то, все равно. Более того, сейчас в медицинских школах очень приветствуется набор студентов с абсолютно разными образовательным уровнем и направлениями – вы можете здесь найти несостоявшихся или бывших адвокатов, музыкантов, кого хотите. Идея в том, что люди в 18–20 лет понятия не имеют, кем хотят быть. Они несформировавшиеся личности, по крайней мере в Америке. Я смотрю, конечно, по своим студентам – мозги у них детские, и это нормально. Созревают люди обычно где‑то в 26–28 лет –нейрофизиологически, это не зависит от воспитания, просто биология процесса. Так вот, заканчивая колледж, они могут работать или искать себя, а потом подавать заявление в медицинскую школу. Как‑то мне попалась методичка для поступающих, в ней было написано примерно так: если вы хотите попасть в medical school, закройте эту брошюру, у вас все равно не получится. Дело в том, что это действительно очень непросто – нужно хорошо сдать экзамены, но главное – на собеседовании нужно показать, что ты для этого создан. И приемная комиссия должна тебе поверить. По каким критериям они отбирают, непонятно. Но думать, что естьв этом подходе какой‑то намек на протекцию или коррупцию, – невообразимо, смешно. Никто по знакомству тебя никуда не устроит. Отбираются целеустремленные люди с очень хорошим если не образованием, то драйвом «быть доктором». Обучение длится четыре года. Первые два – обычные анатомия, физиология, биохимия. Дальше изучаются медицинские дисциплины: студенты проходят так называемые ротации – бывают в больницах, клиниках и поликлиниках, смотрят, что их больше привлекает и что на что похоже. В эти четыре года они сдают квалификационные экзамены USMLE – это по многим причинам «совершенно не сдаваемый» для российских выпускников экзамен. Там иначе тестируется уровень знаний и – самое сложное – уровень принятия решений, чему до сих пор не учат в России.

– Все медицинские школы – частные?

– Да. Это огромная индустрия образования, которая потрясающе эффективна. В ней участвовать – удовольствие.

– Соответственно, все обучение – платное?

– Medical school платная, расценки разные – примерно $30–60 тысяч в год или сейчас даже больше. В резидентуре платят за ту работу, которую резиденты делают, – деньги смешные, чтобы не умереть с голоду. Зарабатывают врачи, только когда начинают непосредственно работать, то есть с 30–32 лет.

«РЕЗИДЕНТУРА – ХОРОШИЙ ВАРИАНТ «ДЕДОВЩИНЫ »

– А что собой представляет резидентура?

– По результатам набранных в medical school баллов и по рекомендациям людей, которые работали с тобой на ротациях, ты подаешь заявление в резидентуру – это постдипломное образование. Каждая специальность имеет свою резидентуру, учрежденную профессиональным сообществом. Именно профессиональное сообщество решает, как долго она длится: по внутренним болезням обычно три года, если хочешь после этого стать кардиологом, нужны еще три дополнительных года. Для хирургов резидентура пять лет, а дополнительное образование, как у меня, например, по хирургической онкологии, – это еще плюс два года. Собеседования в каждой резидентской программе также проводят профессиональные сообщества, чтобы понять, может ли получиться хороший – в понимании этой конкретной программы – врач. Но идея такова – отобрать людей, из которых получатся надежные профессионалы, а у программы будет рейтинг. Резиденты проводят большую работу с пациентами – они основная рабочая сила клиники. И образование – этакий вариант «дедовщины», в хорошем смысле слова. Очень много работы – я не помню никаких событий в эти пять лет, я работал без сна и отдыха: за первый год было 10 дней отпуска, все остальные дни, включая субботы и воскресенья, я работал в клинике с 5 утра до 10–11 вечера. Но я был очень доволен: чувствовалось, как знания и умения вливаются буквально не по дням, а по часам. В конце каждого года резидентуры ты сдаешь дидактический тест, плюс сейчас все чаще тестируются твои навыки как хирурга. Есть необходимое количество операций, на которых ты должен ассистировать или которые должен проводить самостоятельно под контролем опытного хирурга. Профессиональное сообщество утверждает количество операций, которые резидент должен провести по каждому разделу хирургии – печени, желудка и так далее. Если не набираешь нужного количества, то ты не имеешь права сдавать итоговый квалификационный экзамен по специальности. В хирургии он состоит из двух частей – письменные вопросы и устные: проходишь несколько панелей экзаменаторов, и каждая тройка известных в отрасли людей прогоняет тебя по сценариям и смотрит, как ты принимаешь решения, чтобы удостовериться, что ты «безопасный» хирург. После этого профессиональная организация тебя сертифицирует, и дальше ты либо можешь идти работать, либо продолжать образование – fellowship, то есть дополнительная специализация.

– Как выглядела fellowship в вашем случае?

– Я мог брать специализации, например, по трансплантации, по сосудистой или пластической хирургии, хирургической интенсивной терапии. Я выбрал хирургическую онкологию.

– Но вы можете проводить операции, и не связанные с онкологией?

– Да, моя специальность – это общая хирургия со специализацией по хирургической онкологии. То есть я как бы декларирую, чем хочу заниматься: не хочу лечить острые аппендициты, а хочу заниматься хирургией печени. И общий  хирург тоже может заниматься хирургией печени. Но в fellowship учат не только делать операции, а быть лидером в своей области – организовывать онкоцентры, кооперироваться с другими специальностями в онкологии, проводить научно‑исследовательскую работу. По окончании fellowship меня, условно, можно бросить в пустыне, и я могу открыть в ней частную практику или создать там онкоцентр с научно‑исследовательской лабораторией – эти навыки есть. После fellowship я могу выбирать работу в университетской клинике или практиковать частно, скажем. То есть чтобы стать молодым хирургом‑онкологом, нужно пройти путь длиной в восемь-девять лет. Я добавляю пару лет, потому что многие проводят научно‑исследовательскую работу – учатся проводить эксперименты, писать абстракты и статьи.

– Профессиональные сообщества действуют на уровне штата или на общенациональном? Соответственно, обучение медиков ведется по единым стандартам или везде существуют свои программы?

– С одной стороны, стандарты есть, а с другой – нет. Дело в том, что если во главу угла ставится научный принцип, то стандарты появляются сами по себе – ты не можешь нести в профессию отсебятину, потому что это ненаучно. А научная база у всех одна – данные исследований у всех одни и те же. Научный принцип не Америкой изобретен, он универсален. В физике ты можешь объяснять законы Ньютона как хочешь: с яблоком или без, с помощью астрономии или используя квантовую механику, но результат будет один и тот же. Это научный метод. Я знаю, в России много говорят о необходимости стадартизации, очень часто берут за основу американские гайдлайны.

– Да, сейчас активно пропагандируются клинические рекомендации.

– К большому сожалению, это не имеет никакого смысла. Они интерпретируются диким образом, а случается так потому, что эти шаги не учитывают научный метод. Не зная литературы, на основании которой гайдлайны написаны, и философии, от которой они отталкивались, их нельзя интерпретировать. Это как взять формулу Эйнштейна E=mc2 и читать ее как «е – две черточки – т – с – и двойка наверху»: формула выглядит правильно, но смысл другой. Такое впечатление у меня создается, когда я бываю на российских конференциях и слушаю про лечение по NCCN‑стандартам (The National Comprehensive Cancer Network – объединение 27 онкологических центров США, разрабатывающее рекомендации по диагностике и лечению онкологических заболеваний, скринингу и сопроводительной терапии). Дело не в глупости, просто людей никогда этому не учили – откуда им знать?

«НЕ БУДЕШЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ УРОВЕНЬ, ТЕБЯ ОТОТРУТ В ТРИ СЕКУНДЫ»

– Вполне логично, что ответственность за квалификацию приходящих в профессию специалистов берут на себя практики, врачебные сообщества. В качестве фильтра выступает одна национальная ассоциация или онкологических объединений с таким функционалом больше - может быть, пять‑шесть?

– Америка немаленькая страна, но хирургов‑онкологов выпускается совсем немного – 52 специалиста в год. И вообще, на единицу населения врачей здесь гораздо меньше, чем в России. Кадровую фильтрацию организуют национальные ассоциации – просто по‑человечески договариваются, кто этим займется: все знают, кто лидирует в области и у кого есть на это время. Некоторые хотят просто деньги зарабатывать, некоторые – заниматься только научной работой, а некоторые – и учить. Это нормально.

– Узких специалистов – конкретно, хирургов‑онкологов – индустрии хватает?

– Большинство онкологических операций в Америке проводят общие хирурги. Функция хирурга‑онколога – достаточно неформально возглавлять команду и проводить в жизнь последние научные рекомендации, а не просто оперировать. Операции занимают большое место в моей практике, но есть еще и преподавание, научная работа, задачи по отстраиванию и улучшению онкологической помощи в нашей клинике. Примерно 10 лет назад мы с моим партнером пришли в достаточно маленькую частную клинику, в которой были только общие хирурги, и большие операции никто не делал. За 10 лет мы фактически вдвоем организовали один из крупнейших в мире центров [Mercy Medical Center, по оценке USNews, сегодня занимает 21‑е место в рейтинге 902 действующих в США онкоцентров. – Vademecum] по хирургическому лечению перитонеального карциноматоза – это когда опухоль распространяется по поверхности органов в животе, такая экстремальная хирургическая онкология. К нам ездят пациенты со всей Америки – от Аляски до Калифорнии, мы проводим тренинги, ездим по всему миру учить, у нас работает научный отдел. Это в частной практике, хотя, в принципе, мы могли бы просто зарабатывать деньги. Но нас научили этим организационным амбициям – моего партнера еще 20 лет назад, меня позже. Мы понимаем друг друга легко. Онкология очень здорово ушла вперед, но принципы не изменились никак. Быть хирургом‑онкологом и просто делать большие операции не‑ достаточно, это скучно. Это нерациональное использование тех знаний и навыков, которые мы получили.

– Дальнейшее образование врача, уже сдавшего квалификационный экзамен, – его личная задача? Или профессиональные ассоциации и здесь наставляют его: почитай вот это, посети конгресс, не забудь онлайн посмотреть?

– Во‑первых, и после резидентуры тебе в голову не придет перестать читать статьи, ездить на конференции. Это немыслимо. Это такая же норма, как идти на работу в приличной одежде. Во-вторых, неформальное давление со стороны коллег настолько сильно, что, если ты не будешь поддерживать свой уровень, тебя ототрут в три секунды, несмотря на то, какой ты красивый, умный и молодой. И формальное давление тоже существует – мне каждые 10 лет нужно сдавать экзамен в профсообществе. Кроме того, нужно набирать определенное количество часов на конференциях каждые три года, делать определенное количество операций плюс еще несколько параметров.

– У нас пока подробно не прописаны ни порядок аккредитации, ни состав соответствующих экзаменационных комиссий для ординаторов и практикующих врачей. Но уже звучит следующее суждение: сдадут все, есть же профессиональная солидарность – один врач никогда не будет валить другого...

– У меня нет светлой идеи, что делать с российским медобразованием. Я по‑американски просто беру и делаю – например, наш проект с Фондом профилактики рака. Я сделаю, а что получится, то получится. Копать надо, одним словом. Почему в российской медицине происходит то, о чем вы говорите? Потому что не существует научного подхода, опять же люди не понимают своих biases, не понимают, что нельзя оценивать свою же работу, нельзя родственников принимать на работу. Это простые вещи, которые ничего общего с моралью не имеют, с моей точки зрения. Живи как хочешь – сына назначай директором института, но ты должен понимать, что это ведет к безумным систематическим ошибкам, которые не дадут объективно оценивать и планировать работу. Это давно всем известно, это в книжках для студентов написано.

Источник фото: www.newswise.com