С 1979 года (т.е. с 4-го курса, как и положено) я изучал акушерство. Любимая наша преподавательница Ида Карловна Сизова (кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета 2 Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова) приучала нас к поиску в букинистических магазинах, покупке и чтению трудов, принадлежащих перу «классиков акушерства» — Г.Г. Гентера, Э. Бума, И.Ф. Жордания, В.Ф. Снегирёва, М.С. Малиновского… Иногда одно название этих трудов — уже песня! Например, сочинения В. Снегирёва: «О целебном действии рентгеновских лучей, радия и мезотория на доброкачественные и злокачественные новообразования», «Новый способ образования искусственного влагалища», «Операция искусственного бесплодия», «Новое кровоостанавливающее средство — пар»… Эти труды Снегирёва мне достать не удалось, а вот «Руководство по акушерству» Эрнста Бума (перевод с немецкого), «Оперативное акушерство» М. Малиновского и «Акушерский семинарий» Г. Гентера я каким-то чудом нашёл, причем не всё в Москве: Бума и Малиновского вёз когда-то из Астрахани, где 3 месяца проработал врачом в студенческом отряде.

 

Но что важно: не просто купил, но и читал. Вот вам, например, фрагмент из Бума. Он описывает приступ эклампсии.  

 

 

«Вас зовут к роженице, и при входе в комнату вы находите женщину в судорогах. Окружающим с трудом удается удержать больную, которая как бы пронизываемая электрическими ударами, бьется и катается по кровати. Быстро чередуясь, тонические и клонические судороги поражают мускулатуру, ни одна область мышц не остается пощаженной: то мышцы шеи и спины закидывают голову кзади и выгибают позвоночник в дугу, то разбрасываются ноги, то жевательные мышцы вызывают скрежет зубов, то дыхательные мышцы фиксируют грудную клетку в неподвижном инспираторном положении, пока не наступит сильный цианоз, и, наконец, с глубоким вздохом судорога разрешается.

 

Через минуту, часто ещё раньше, припадок миновал, роженица падает обессиленная, и вы имеет возможность предпринять тщательное исследование. Лицо одутловато, черты лица огрубели, зрачки, которые во время припадка расширились ad maximum, теперь сужены и неподвижны. Слюна с пеной течет изо рта, губы и язык припухли и часто укушены до крови. При оклике больная реагирует лишь медленно и вяло, сознание ее помрачено и только с появлением новой схватки стон выдает остаток чувствительности. Дыхание несколько ускорено, пульс правильный, но твердый и напряженный, температура бывает немного повышена. Матка не представляет никаких отклонений, ребенок лежит в правильном черепном положении, раскрытие в ходу; остальное тело крепкой и хорошо упитанной женщины, помимо легкой отечности рук и лодыжек, тоже ничего особенного не обнаруживает».

 

Ах, эти старые акушеры (а с ними физиологи, терапевты, хирурги…)! Они были ещё и неплохими литераторами. Так и вижу, как господин Бум пишет своё «Руководство» и volens nolens входит в творческий раж! Фантазирует старик, фонтанирует образами! «Слюна с пеной течет изо рта», «при входе в комнату вы видите женщину в судорогах», «скрежет зубов», «тело крепкой женщины», «с трудом удается удержать больную», «пронизываемая электрическими ударами», «бьются и катается»… Этот стиль доставляет удовольствие. Говорю без смеха. Мне нравится читать книги Гентера, Бума…

 

С 1980 года я работаю в роддоме (сначала санитаром в родблоке — студент подрабатывал на жизнь), с 1982 года — врач-интерн, затем акушер в родильным домах Тамбовской области в течение 19 лет. Сколько там прошло с 1979 года? Немного. Понятие «токсикоз (гестоз и пр.) второй половины беременности» постоянно менялось. Когда до окончательной победы над болезнью ещё далеко, начинаются научные споры об этиологии и терминах… Когда мы были студентами, вся эта беда с отеками и гипертонией у беременных именовалась «поздним токсикозом» и делилась на стадии: водянка беременных — нефропатия — преэклампсия — эклампсия. Сегодня всё звучит глуповато, но тогда вышеназванная цепочка стадий заболевания рисовала вполне ясную картину. Потом появилось глубокомысленное слово «гестоз» (от латинского gestatio, что в свою очередь произошло от gestare — носить на себе), и мы, молодые врачи-акушеры, терялись в догадках, как это всё называть, старались не произносить слова «токсикоз» даже в случае с «ранним токсикозом» (тошнота, рвота и пр.), а уж ляпнуть на планёрке, произнести допотопное «водянка беременных» — ни боже мой…

 

Но научная мысль не стоит на месте, и сегодня рекомендуется все эти «водянки и нефропатии» называть преэклампсией. И наверняка это правильно. По крайней мере, настраивает на серьезную работу. Врач обязан тревожиться за больную, даже если у нее всего лишь «водянка», «опухли ноги», «не слезает обручальное кольцо с пальца» и пр.

 

Сейчас редактирую новую книгу профессора Ираиды Степановны Сидоровой и её соавторов «Преэклампсия». Вот небольшой фрагмент этой рукописи.

 

Гестоз или преэклампсия?

 

Многие акушерские ошибки и вариабельность частоты гипертензивных нарушений, в том числе преэклампсии, вызваны сохранением устаревшей терминологии, которая присутствует в медицинской документации погибших от преэклампсии и эклампсии, кровотечений и септических осложнений.

 

Понятие преэклампсии в соответствии с МКБ-10, стандартом, протоколом, порядком, утвержденными Минздравом России, и представление о «преэклампсии», используемое с 1996 г. и до настоящего времени в ряде субъектов Российской Федерации, неоднозначны и различны по сути.

 

С точки зрения современных представлений (ВОЗ), «преэклампсия — это осложнение второй половины беременности, которое характеризуется впервые возникшей артериальной гипертензией, протеинурией и общими отеками». При этом преэклампсия классифицируется на умеренную (возможно пролонгирование беременности) и тяжелую (необходимо родоразрешение). Далее идет только эклампсия.

 

В ряде медицинских организаций РФ понятие «преэклампсия» трактуется как кратковременное состояние у женщин с гестозом при появлении у них неврологической симптоматики (головная боль, нарушение зрения, судорожная готовность), боли в эпигастральной области, которые непосредственно предшествуют судорожному приступу эклампсии. Достаточно врачу отметить в истории болезни: «головной боли нет, зрение ясное» (что означает отсутствие «преэклампсии», опасности эклампсии), — ситуация с пациенткой становится спокойной. При этом АД может быть 180/110 мм рт.ст. и более, отеки носят генерализованный характер, протеинурия 3–5 г/сут. Но врач уверен: преэклампсии нет, можно пролонгировать беременность…

 

Эклампсия, по мнению авторов, настаивающих на устаревшей терминологии, развивается последовательно: прегестоз, отеки беременных, нефропатия I–II–III ст., поздний гестоз (легкий, умеренно выраженный, тяжелый), преэклампсия, эклампсия. Такой подход наиболее часто сопровождается недооценкой состояния беременной, неправильной оценкой тяжести преэкламсии, запоздалой госпитализацией, приводит к несопоставимости статистических показателей.

 

Основной недостаток в ведении беременных с преэклампсии — недооценка степени тяжести этого осложнения. При этом до настоящего времени далеко не всегда пользуются современными критериями, основанными на доказательных принципах, выделяют «легкий гестоз», для которого критерии научно не доказаны и не утверждены нормативными и методическими документами. Неправильно представлены гипертензивные критерии артериального давления, по которым следует диагностировать артериальную гипертензию у беременных (130/85 мм рт.ст., а не 140/90 мм рт.ст. и более).

 

Не принимают во внимание специфические особенности преэклампсии.

1. Преэклампсия развивается только во второй половине беременности (после 20 недель). По рекомендации ВОЗ, если артериальная гипертензия (АД 140/90 мм рт.ст. и более), протеинурия (0,3 г/сут) возникают у женщины во второй половине беременности, следует в первую очередь поставить диагноз «Преэклампсия». Если эти симптомы появились до 20 недель гестации, это не преэклампсия; необходимо верифицировать соматическую патологию.

Генерализованные (общие), рецидивирующие или быстро нарастающие отеки в сочетании с артериальной гипертензией и протеинурией, скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) следует расценивать как неблагоприятные прогностические критерии.

 

2. Преээклампсия имеет только прогрессирующее течение, хотя скорость прогрессирования может быть медленной, быстрой и очень быстрой. Преэклампсия не останавливается в своем развитии и не исчезает.

 

3. Вылечить преэклампсию в настоящее время невозможно, поэтому при тяжелом течении, преимущественном поражении мозга (эклампсия, отек мозга), печени (HELLP-синдром, острая жировая дистрофия), почек (олигурия/анурия, острая почечная недостаточность), легких (отек легких, острая дыхательная недостаточность) и/или синдроме полиорганной недостаточности необходимо родоразрешение. Одновременно при преэклампсии происходит нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром) и повреждение эндотелиальной сосудистой выстилки (эндотелиальная дисфункция) с потерей рецептивности и нарушением специфических функций сосудов микроциркуляции.

 

4. Клиника преэклампсии не всегда отражает истинную тяжесть происходящих патологических изменений в жизненно важных органах (почки, печень, бронхолегочная система, головной мозг, гемостаз, сосуды системы микроциркуляции), поэтому необходимо принимать во внимание лабораторные и функциональные изменения, их динамику, использовать мониторирование АД, протеинурии. В группе риска — исследовать предикторы преэклампсии.

 

5. Важно учесть срок беременности, при котором манифестирует преэклампсию. Следует выделять раннюю (до 34 недель) и позднюю (после 34 недель) преэклампсию. Ранняя преэклампсия почти в 93% сочетается с плацентарной недостаточностью (ишемические нарушения в плаценте, задержка роста плода, маловодие). Поздняя преэклампсия чаще развивается на фоне материнских факторов (более прогнозируемая) [Ходжаева З.С. и соавт., 2014, 2015].

 

Самые неблагоприятные исходы наблюдались при преэклампсии, развившейся до 34 недель гестации.

 

Ещё несколько цитат из этой книги:

 

У большинства погибших женщин осложнения и утяжеление патологии развивались постепенно, но неуклонно: нерезко выраженная клиническая симптоматика (пастозность, следы белка в моче, умеренные изменения биохимических показателей); далее — период стабилизации состояния, внезапно — резкое ухудшение, вплоть до приступа эклампсии, анурии, почечно-печеночной недостаточности.

 

 

При анализе ведения беременных в женской консультации обращает на себя внимание слишком широкое назначение многих лекарственных препаратов без указания их необходимости: рибоксин, аскорутин, курантил, йодомарин, викасол, папаверин, дибазол, хофитол, поливитамины (компливит, витрум пренатал и др.), актовегин, магне-В₆, вобэнзим, белково-энергетические добавки, эссенциале.

Многим беременным, начиная с I триместра и вплоть до родоразрешения, назначают до 10–15 препаратов. Для удобства врача в карту наблюдения вклеивают листы с перечислением рекомендуемых лекарственных препаратов. Врач только подчеркивает рекомендуемые из них, но не обосновывает их назначение в диагнозе, дневниках и заключении.

 

Последнее обстоятельство выглядит как анекдот: вот вам, доктор, листок, тут перечислены все-все препараты, какие только душе угодны, — подчеркивайте то, чем собираетесь лечить пациентку.

Или вот — нечто такое, что может показаться спорным (но статистика упряма):

 

 

…преэклампсия чаще возникает у молодых, первобеременных женщин, у которых беременность наступила очень быстро после начала половой жизни. Определенное значение имеет готовность женского организма, репродуктивной системы (в частности, матки) к восприятию оплодотворенной яйцеклетки (бластоцисты) и обеспечению условий для глубокой плацентации. <…> Для прогнозирования неосложненного течения беременности имеет значение возраст (наилучший — 20–25 лет), репродуктивный анамнез, неотягощенная наследственность, повторная беременность, отсутствие бесплодия.

 

Девочка выходит замуж «по залёту» и принимает решение «первого рожать непременно!»; это у нее  «любовь с первого раза»… Всё, жди осложнений, преэклампсии. Женский организм должен постепенно привыкнуть к зловредным генам отца будущего ребенка, с места в карьер нельзя, надо всё обдумать, обсудить… а там уж и беременность — пускай, не страшно. Очень быстро беременеть — ни в коем случае! Этот факт, между прочим, может послужить веским козырем в устах пропагандистов морали и нравственности в молодежной среде…. Впрочем, существуют ли ещё такие?

 

Итак, преэклампсия сплошь и рядом… Об этом мы слышали ещё лет 25 назад. У американцев, дескать, всё — «преэклампсия», вот уроды эти американцы, не видят разницы между банальными отеками после солёных огурчиков и страшными экламптическими судорогами… Пожимали плечами. У нас была своя классификация, и она нас устраивала.

 

Но ожидание того, что «поздний гестоз» послушно будет развиваться по стадиям (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия), может сослужить недобрую службу. Я работал практикующим врачом всего лет 19, но и я могу вспомнить случаи, когда пациентку вдруг начинало ни с того ни с сего «подтрясывать» при вполне ещё приличном АД и при небольшой цифре белка в моче, и я тоже видел несколько классических приступов эклампсии (с закатыванием глаз, задержкой дыхания, клоническими, а затем тоническими судорогами…). Хорошо бы пореже возвращаться к этим воспоминаниям, ей-богу...

 

Один такой эпизод я описал в своём романе об акушерах-гинекологах «Хроника летального исхода» (издан в книге «Париж — Луговая» в 2013 году «Специальным Издательством Медицинских Книг»). Написано это в 1990-е годы, поэтому употребляется устаревшая терминология (между прочим, не выдумка — списано с натуры). Ираида Степановна Сидорова наверняка нашла бы десяток ошибок, которые допустили эти врачи…

 

 

 

 

Ночью в операционной роддома города Щукина обвалился потолок. Дежурные акушерки, услыхав грохот, подумали, что кто-то что-то уронил... а утром обнаружили дыру в потолке. Здание было старым. Когда-то здесь крепкий купчина жил: два этажа, высокие потолки, резные двери, огромный подвал... А там, где теперь врачебная ординаторская, была комната для прислуги. Ныне обветшал домишко, пришел в негодность: то трубы отопления потекут, то крыша прохудится, то инфекция зацветает буйным цветом... Строится в городе новый роддом, многоэтажный, да что-то медленно строится. <…>

 

Ну, а где же рожать женщинам города Щукина?

Пришла на выручку районная больница. Теперь в роддоме Доброжатвинской ЦРБ дежурили две бригады: городская и сельская. Прежде здесь было заведено так: если кого-то привезут на роды, вызывают врача, а нет родов — доктор уходит домой. А в городе и рожают чаще, и врачей побольше, поэтому там — круглосуточные дежурства.

 

…Днем поступила роженица, а городского врача нет, только к четырем часам будет. Олег Шубин осмотрел пациентку, оформил бумаги, а тут прибыл дежурный врач из города Щукина, Володя Сарычев.

— Иди, Олег, — сказал он. — Я останусь.

А Шубину вроде как и неохота уже. Володька — собеседник неистощимый, выдумщик, весельчак. Дежурство может быть приятным. Акушерочки хорошие из города подъехали, сестрички детской палаты... Да и неудобно теперь уходить: получится, что принял роженицу и смылся. К тому же, еще три новенькие поступили на роды... <…>

 

Ближе к утру Сарычев разбудил Шубина.

— А что это у вас за беременная в четвертой палате лежит?

— Ну, лежит и лежит... А что такое?

— Что-то заговаривается она, чушь несет, ей-богу. То заявляет, что родила уже, то вообще сомневается, что беременна. Я тут пошел клозет у вас искать: слышу, стонет кто-то. Подошел, спрашиваю: ты кто?.. Погоди смеяться! Матку щупаю — недель на двадцать восемь она. Странно: лежит эта женщина в послеродовой палате...

— Просто места ей не хватило в палате для беременных. Положили ее с родившими. Это временно.

— Вот. Оказалось, нет, не родила еще. Срок ей ставят «тридцать четыре недели», а мне кажется, что двадцать восемь.

— Вчера вечером ее ваши прислали. А в придачу — листок с готовым уже лечением. Я решил пока не вмешиваться. Она у вас в роддоме дня три была, с нефропатией.

— Так ведь у тебя в истории давление ни разу не отмечено!

— Вот заразы, я же просил отметить, — проворчал Шубин.

— Я измерил: сто пятьдесят. Этак, думаю, и до эклампсии недолго. Лечение назначил. У больной, по всей вероятности, гипотрофия плода.

— Эту беременную сначала в гинекологию хотели. Со сроком что-то там не разобрались, решили, что выкидыш начинается, но потом оказалось, что срок беременности гораздо больше.

— Ладно, посмотрим.

Сарычев улегся. Шубин понял, что больше не уснет, и сел дописывать истории.

 

Вдруг вбегает акушерка.

— Скорее! — кричит. — У нее глаза дергаются!

 

Прибегают в палату и видят ужасную картину: женщина без сознания, глаза закатились, но при этом как будто подмигивают. Потом ожили и другие мышцы лица. Углы рта опустились вниз, рот приоткрылся — так выглядели театральные маски в древнегреческих трагедиях. Эклампсия! Больная посинела, дыхание остановилось...

И завертелось: где кислород? вызывай реаниматора! вводи имехин! набирай реланиум! дроперидол! Забегали...

 

Появились схватки. К восьми утра удалось снизить давление, тщательно осмотреть роженицу (стало ясно, что ребенок уже вот-вот появится на свет), и под прикрытием наркотического сна довести роды до конца. Ребенок родился живым и весил чуть больше килограмма. Ввели больной в подключичную вену постоянный катетер, наладили инфузию жидкостей, а потом стали разбираться, что к чему. Бумаги оформлены кое-как. Ни разу не отмечено в истории болезни артериальное давление! И словно назло — такой припадок, каких Шубин никогда еще не видел!

 

А еще удивила соседка по палате. Рядом стонет и заговаривается человек, а она лежит себе на коечке и ни слова!

— Что же ты, Дунька? — упрекнул ее Сарычев.

— Я не Дунька, — обиделась та.

— Ну, ладно, ладно, это я так...

— А я днем подходила к сестре, говорила, что моя соседка ведет себя странно. А сестра пришла к нам и посоветовала ей: «Ты отоспись, а потом все-таки мух от себя отгоняй, отгоняй...»

— Вот заразы! — тихо выругался Шубин.

— А как это — «странно ведет себя»? — спросил Сарычев.

— Ну, сначала всё спрашивала: «Где у вас тут большой таз?» А потом протянула мне зубную щетку и попросила: «Открой бутылку водички». И показывает в другую сторону, на стенку куда-то. А вода у нее в тумбочке.

 

Через два дня больную перевели в реанимационное отделение. Раньше не решались: боялись, что не выдержит переезда в другой корпус больницы. К вечеру вдруг затяжелела. Собрался консилиум. Сделали рентген легких. Всё левое получилось на снимке белым, без характерного рисунка легочной ткани. Пришли к выводу, что у больной обширная пневмония. Обнаружили, что увеличена печень, шесть сантиметров ниже реберной дуги! Что это — сепсис? Хирург сделал пункцию плевральной полости, получил больше литра желто-зеленой жидкости. Плеврит?

Дней пять после консилиума ситуация оставалась прежней: полуобморочное состояние, резкие скачки температуры и давления, ознобы... А в пятницу в три часа дня больная вдруг приподнялась, в трагическом выдохе произнесла «жарко!» и упала на подушку. Остановка сердца. Смерть.

Ее недоношенный ребенок скончался днем раньше: легкие так и не задышали в полную силу.

 

Через час пришел муж умершей. Он уже был сегодня здесь, кормил жену из ложечки, разговаривал с ней, успокаивал... А теперь его не пустили в палату, сказали, что жена умерла.

— Когда?

— Час назад.

— Ах ты, господи! — потерянно всплеснул руками он. — Вчера ребенок, сегодня она... Теперь два гроба готовить.

Повернулся и побрел к выходу.

— Проводи его, — приказал Аржановский анестезистке. — Он, кажется, ничего еще не понял.

Уже в вестибюле муж умершей женщины вдруг остановился, словно от удара вздрогнул, и тяжело, безысходно заплакал, вытирая рукавом слезы...

 

<…>

На следующий день патологоанатом Шпетлер вскрыл умершую родильницу. Оказалось — не плеврит и не воспаление легких, а рак! Почки, печень, селезенка, легкие, мозг — все было разрушено опухолью.

— Как это вы не сломали ей позвоночник, когда с каталки на кровать перекладывали? — покачал головой Шпетлер. — Двадцать пять лет девке, ай-ай-ай...

Медики, тем не менее, вздохнули с облегчением: за рак бить не будут. К тому же, теперь так просто и не скажешь, отчего конкретно погибла больная: от эклампсии или от раковой кахексии. Конечно, одна патология другую усугубила. Конечно, кое-кто больную прошляпил... но вздохнули с облегчением.